重视川崎病冠状动脉病变的临床处理？

　　重视川崎病冠状动脉病变的临床处理？

　　川崎病冠状动脉病变是指冠状动脉炎症性改变，可导致其解剖形态异常，包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤形成、狭窄或闭塞等；在未经治疗的川崎病病例中，冠状动脉扩张发生率为18.6％～26.0％，冠状动脉瘤为3.1％～5.2％。另一方面，尽管在川崎病急性期采用阿司匹林口服+大剂量丙种球蛋白静脉滴注的标准疗法，仍然有3.2％～12.1％的病例发生冠状动脉病变。急性期形成的冠状动脉瘤尤其是小型和中型冠状动脉瘤，仅有32％～50％可在1～2年内消退；而中型或巨大冠状动脉瘤发生不久即可出现血栓性闭塞，发生率达16％，其中大多发生在起病2年内；5％～10％的冠状动脉病变可发展成缺血性心脏病，已成为发达国家儿童获得性心脏病的第一位的基础疾病，病死率为0.83％～1％。因此，加强对川崎病冠状动脉病变的诊断、治疗和随访管理具有重要意义。

　　准确识别川崎病冠状动脉病变是当今国内外普遍关注的问题。目前，诊断川崎病冠状动脉病变的检查方法包括：磷酸激酶心肌同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白、心电图、胸部X线检查、超声心动图、血管内超声、核素心肌显像、多排螺旋CT、磁共振冠状动脉造影、心导管检查和冠状动脉造影。其中，超声心动图因无创伤性、简便、准确，是目前最为常用的检查方法；冠状动脉造影虽然有创伤性，但可全面观察冠状动脉病变的类型、程度和范围；多排螺旋CT和磁共振冠状动脉造影在全面显示冠状动脉病变方面正在显示其优越性，可在一定程度上代替创伤性心血管造影检查；其他检查方法也各有其价值。因此，应因地制宜，根据不同的情况如年龄、病情、病程和随访时间等选择合适的检查手段，目的是对川崎病冠状动脉病变严重程度进行客观地评估，国际上大多采用临床分级来评估冠状动脉病变的程度，以利于判断预后以及制订科学的临床治疗和随访方案。2012年颁布的《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》中，参照国际研究资料和我国实际的情况，提出了川崎病冠状动脉瘤的大小分级标准，对于规范川崎病的临床诊断和治疗，实施个体化的临床管理方案，提高治疗效果、降低病死率具有重要意义。

　　早期识别川崎病冠状动脉病变是广大临床工作者共同关注的课题。预测指标研究对于揭示川崎病冠状动脉病变的发生发展、早期干预、改善预后有重要意义。近年来国外学者研究发现，川崎病冠状动脉病变者存在以下异常：血管结构和功能改变，而这种改变受到甘露糖结合凝集素（MBL）基因型以及巨噬细胞MCP-j、CCR2和iNOS基因表达的调控，并与血清HSCRP升高、CRP和TNF-α基因多态性、循环内皮祖细胞数量降低、血清氧化应激增加相关。这些指标有助于预测川崎病患儿冠状动脉病变以及成年后动脉粥样硬化的发生，为进一步开展干预和预后等研究奠定了基础。

　　在川崎病冠状动脉病变的治疗方面，近年来也取得了长足的进步，包括药物治疗和非药物治疗。由于内膜增生或血栓性闭塞导致的缺血性心脏病是川崎病冠状动脉病变远期死亡的主要原因，因此药物治疗原则为：预防和抑制血栓形成；增加冠状动脉血流；预防或解除冠状动脉痉挛；降低心脏工作负担。

　　药物包括抗血小板药、抗凝药和溶栓药。常用的抗血小板药物有阿司匹林、布洛芬（或氟布洛芬）和潘生丁，其中阿司匹林为首选药物，不适合应用阿司匹林者可考虑选用其他药物；中型或巨大动脉瘤者需联合应用2种抗血小板药物。应用时间长短取决于血小板水平和冠状动脉病变程度和恢复情况。抗凝药包括华法林和肝素，应用的指征为出现以下一项者：有巨大冠状动脉瘤形成、有急性心肌梗死发作病史或冠状动脉急剧扩张并血栓样回声患者。对冠状动脉瘤内有血栓患儿建议应用华法林或肝素治疗；对于巨大冠状动脉瘤患儿建议联合应用抗血小板药物和抗凝剂以预防血栓性梗阻。川崎病患儿发生急性冠状动脉阻塞需行溶栓治疗，溶栓药有链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂，建议在急性心肌梗死发生的12h内尽早用药，超过12h溶栓意义不大。但在这方面目前儿科领域报道还很有限，需要不断积累、总结临床经验，以便最后提出适合儿科特点的溶栓治疗方案。

　　右冠脉扩张

　　部分川崎病冠状动脉病变患儿可发生缺血性心脏病。对药物治疗不能改善缺血表现者需采取非药物治疗，包括经皮冠状动脉介入术（PCI）及冠状动脉移植术（CABG）。PCI技术包括：血管内溶栓、冠状动脉球囊成形术、冠状动脉内支架植入术和旋磨消融术。PCI术后3～6个月需行冠状动脉造影评估治疗效果，且必须继续抗血栓和抗血小板治疗。目前其术后再狭窄率、远期效果的数据均有限。冠状动脉移植手术比较稳定的年龄为学龄前或以上，对幼小的患儿施行手术要慎重考虑，最好能在药物维持到学龄前且运动水平有所提高时再手术。对严重病例也可在婴幼儿期选择手术治疗。

　　关于川崎病冠状动脉病变的随访，《临床处理建议》中强调，所有川崎病患儿均应终生注意导致动脉粥样硬化的危险因素，如肥胖、高脂血症、吸烟等。更为重要的是，应当根据冠状动脉病变的临床分级制定随访计划，选择合适的检查方法评价病情进展情况，并给予及时有效的处理。实行个体化的分级管理方案，将有效减少川崎病患儿恢复后期冠状动脉病变严重并发症发生，降低病死率和病残率，改善预后，从而造福于广大川崎病患儿及其家庭。

　　总之，为了改善川崎病患儿的预后，应高度重视川崎病冠状动脉病变的临床处理，采用规范的诊断、治疗和随访方案。