原发性夜间遗尿症的治疗！

　　原发性夜间遗尿症的治疗！

　　原发性夜间遗尿症的治疗进展

　　夜间遗尿症是儿童常见的一种疾病，临床多指儿童5岁以后仍然夜间不能从睡眠中醒来而发生无意识的排尿，每周达2次或2次以上。其发病率约2％～15％，每年的自我缓解率为15％，2个横向研究显示2％遗尿儿童症状持续至成年期。对于不能缓解的遗尿症，严重性随年龄增加而加重，严重影响患儿的身心健康。原发性夜间遗尿症(primarynocturnalenuresis，PNE)是指患儿多自幼开始尿床且既往无持续6个月不尿床。

　　一、遗尿警报

　　遗尿警报因其较高的成功率和持久疗效，目前是夜间遗尿症的一线治疗措施。遗尿警报是指小儿刚开始排尿时感应器发出警报而唤醒小儿排出余尿，反复训练以期最终能使小儿感受到尿意而醒来排尿。大多数研究者都认为遗尿警报的治疗机制是条件反射训练，是行为治疗的一部分。最初的警报器是一个可置于患儿床单下的衬垫，近年来已有可置于内衣和睡裤的更小警报装置。相对昂贵的药物治疗来说，警报器治疗是一种有效的治疗选择。遗尿警报治疗因其经济、简单及低复发率，目前是遗尿症一线治疗选择之一，但并不对所有遗尿患儿有效。治疗效果差的相关因素包括治疗前因素(白天遗尿、夜间多次尿床、既往治疗失败、患儿有精神心理问题(精神发育迟缓、儿童对抗行为、家庭压力大、厌恶家庭环境等)以及治疗中因素(夜间尿床早、不能醒来对警报器作出反应或中途放弃等)。警报器治疗成功依赖于家人的积极参与。指导者需要追踪观察，为患儿及其父母提供技术支持和鼓励；如果治疗6～8周仍无效，治疗可停止，否则治疗需持续2～3个月至患儿连续2周不尿床。

　　男用遗尿警报器

　　二、药物治疗

　　1.去氨基精氨酸加压素（1-deamino-8-D-argininevasopressin，DDAVP）DDAVP因起效快，瞬时效应高，不良反应少，是目前夜间遗尿症的一线治疗药物。DDAVP为天然加压素类似物，主要作用于肾集合管发挥抗利尿作用，有部分研究者认为，DDAVP亦作为一种携带串联信号的中枢神经递质作用于中枢神经系统。DDAVP片剂或者冻干快速溶解片在睡前排尿前1h口服，在服用DDAVP前1h和随后的8h须限制液体的摄取以达最佳浓缩能力和治疗效果，以减少低钠血症和水中毒的风险。DDAVP起效快，推荐初始治疗持续2～6周以查明其抗利尿效果，如果有充分的效应，则治疗可再持续3个月。如果患儿在初始治疗后已完全起效，推荐中断治疗去查明问题是否解决和治疗是否需继续；如果患儿不再有完全效应或一旦停止治疗就复发则应该继续治疗或重新开始治疗。如果初始治疗未取得效应，则应排除治疗顺从性差、睡前未排尿、不遵循药物治疗时间、在DDAVP摄入前1h或其后8h过多液体摄入等降低治疗效果的因。如排尿日记表明夜尿量没有减少，又尚未达到治疗最大剂量，可适当提高剂量，并注意观察疗效。

　　Logistic回归分析示治疗反应强度与夜间利尿和年龄有关，顺从性和剂量与治疗反应相关，提示5岁以上PNE患儿临床长时间应用DDAVP是安全有效的。DDAVP治疗无反应和部分反应者转向遗尿警报治疗，遗尿警报治疗无反应和部分反应者转向DDAVP治疗，DDAVP和遗尿警报治疗无反应和部分反应者转向其替代治疗可取得好的疗效。DDAVP是遗尿患儿的不可缺少的安全有效的替代治疗，缓慢停药可减少复发。

　　2.抗胆碱能药部分遗尿症患儿对一线治疗DDAVP和警报器治疗无效，鉴于近年研究发现部分遗尿小儿有功能性膀胱小容量和膀胱逼尿肌过度活跃等表现，抗胆碱能药被推荐为治疗合并白天尿失禁的非单症状性遗尿（non-monosymptomaticnocturnalenuresis，NMNE）和难治性单症状性遗尿（monosymptomaticnocturnalenuresis，MNE）的二线治疗措施。奥昔布宁和托特罗定是目前遗尿症治疗中应用最广泛的胆碱受体阻断剂。常见不良反应包括便秘、口干、泌尿系统感染，少见嗜睡、幻觉等中枢系统不良反应。托特罗定睡前1h口服，1～2个月内可见效果，如果效果不明显且不良反应轻微则可上升至4mg，治疗成功者每年至少减量3～4次，直至患儿终止治疗时仍维持不尿床。目前抗胆碱能药物在MNE治疗的疗效结论不一。DDAVP治疗无效的PNE的患儿中，随机双盲应用托特罗定或安慰剂治疗1个月，结果显示托特罗定作为一线治疗无效的难治性MNE，可应用抗胆碱能药物作为可疑性膀胱逼尿肌过度活跃的经验治疗。抗胆碱药物在MNE治疗中的作用尚需进一步的多中心研究来验证。

　　3.抗抑郁药丙咪嗪曾经是治疗遗尿症的主要药物，但因为其严重的并发症(心脏骤停、神经系统不良反应、肝毒性)，目前不推荐该药常规应用于遗尿症，推荐在DDAVP、遗尿警报、抗胆碱能药物治疗均无效的重型遗尿或因为遗尿而有严重沮丧情绪者可选用。为减少其不良反应风险，建议咨询精神心理专家，并加强对患儿的宣教和监测，排除长Q—T综合征。患儿睡前服用丙咪嗪，反应良好者服药1周可见效，一般疗程为6个月，然后逐渐减量，若无复发则停药。

　　三、联合治疗

　　为了进一步提高遗尿症的治疗效果，近年有些学者对联合治疗进行了探索。Lee等前瞻性研究158例PNE随机分入联用DDAVP与奥昔布宁组、单用丙咪嗪组和单用DDAVP组，结果显示不管是MNE或NMNE，联合治疗组比单用DDAVP组及单用丙咪嗪组起效快，疗效好。Vogt等的研究提示联合治疗效果好。而Ozden等研究则得出了不同的结果。

　　四、其他治疗

　　生活管理是遗尿治疗中的一个不可忽视的环节，包括生活指导及心理行为治疗。鼓励患儿白天摄取标准化足够水量，至少1.5L，白天正常排尿4～7次；睡前2h不宜饮水，尤其对于膀胱过度活跃患儿；晚餐中勿过食蛋白质及盐类，睡前排尿，限制摄取含有咖啡、巧克力等成分的饮料及食物；食物中补充足够纤维，定时排大便，消除便秘症状。为患儿及家属提供有关遗尿的信息，消除患儿因遗尿所致的愧疚心理，阻止家属对患儿的惩罚及羞辱。坚持填写尿床记录表，时常鼓励患儿，有进步时给予奖励以增强其积极性。研究表明对患儿进行膀胱排尿训练、干床训练和尿疗法有助于降低患儿遗尿频率。

　　总之，目前DDAVP和遗尿警报治疗遗尿症疗效确切，已成为一线治疗方案。但DDAVP和遗尿警报对治疗抵抗的PNE治疗效果目前仍不令人满意，因而需要进一步的研究，尤其是关于抗胆碱能药物联合DDAVP和(或)警报器治疗疗效研究已成为未来临床研究热点，相信不久的将来PNE的治疗效果会得到进一步的提高。