中国儿童支气管炎诊治疗与预防

　　毛细支气管炎诊治与预防专家共识

　　共识摘要

　　毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷（三凹征）、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现；呼吸道合胞病毒（RSV）是引起毛细支气管炎最常见的病毒病原，本病具有自限性。为规范毛细支气管炎的诊治与预防，在参考国外相关最新诊断防治指南的基础上，结合中国的实际情况，提出本共识。

　　适用范围

　　主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿。

　　共识知识要点

　　①根据临床表现诊断毛细支气管炎，强调高危因素评估和严重度分级对指导临床治疗的意义。

　　②毛细支气管炎是一个自限性疾病，临床以对症支持治疗为主。

　　③针对慢性肺疾病、早产儿（<32周）或先天性心脏病等高危儿给予帕利珠单抗预防毛细支气管炎，此外洗手、环境控制、母乳喂养是预防RSV感染及院内传播的主要措施。

　　共识解读内容

　　共识学习要点及针对性解决问题

　　（1）诊断：主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级；诊断毛细支气管炎需要评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄<12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态。

　　（2）辅助检查：主要包括脉搏血氧饱和度监测、鼻咽抽吸物病原学检测和胸部X线检查；仅在患儿如果出现脱水征象、发热及感染中毒症状和重症情况下做血清电解质、血培养和（或）动脉血气分析。

　　（3）治疗：主要采取监测病情变化、对症和支持治疗；可试用支气管舒张剂、3%高渗盐水及糖皮质激素雾化吸入治疗、明确不必要常规使用全身糖皮质激素、抗感染与胸部理疗。

　　（4）预防：RSV疫苗尚处研制过程中，而帕利珠单抗（palivizumab）尚未在中国上市，针对慢性肺疾病、早产儿（<32周）或先天性心脏病等高危儿给予疫苗和帕利珠单抗预防在我国尚不现实。洗手、环境控制以及母乳喂养则成为目前最可行的预防RSV感染及院内传播的主要措施。

　　共识中毛细支气管炎诊疗进展

　　（1）“共识”中强调首次喘息发作的病史，注重喘憋、三凹征、气促、闻及肺部湿啰音等临床征象，明确提出应主要根据病史、症状体征做出毛细支气管炎的临床诊断，进而对疾病严重程度进行分级以及评估有无发生重症的高危因素等。

　　（2）“共识”高度推荐根据病史及症状体征临床诊断毛细支气管炎的目的就在于避免过多的实验室检查和胸部X线摄片（包括胸部CT），而对疾病严重程度进行分级也是旨在避免过度治疗，例如过度氧疗、过度雾化吸入治疗和过度液体治疗等。

　　（3）“共识”强调大多数毛细支气管炎患儿呈轻度临床表现，疾病呈自限过程。治疗的重点应该放在监测病情变化、对症支持治疗上。轻症病例有条件时可以在家护理,关注患儿饮食及液体摄入、呼吸及体温情况，密切监测患儿病情变化，并及时处理病情的加重和恶化；根据“共识”意见，中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。

　　对给予浓度50%的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入ICU的指征，严密观察、必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。

　　如何应用共识指导临床

　　（1）不同于美国儿科学会的最新指南，“共识”提出可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时，这是基于临床应用支气管舒张剂尽管不能降低毛细支气管炎的住院率、缩短住院时间，但确实能改善毛细支气管炎患儿症状评分。

　　（2）不同于以支气管平滑肌痉挛为主的支气管哮喘，毛细支气管炎病理改变以上皮细胞坏死脱落阻塞细支气管为主，多项临床研究结果也显示糖皮质激素治疗毛细支气管炎无效，同时全身使用糖皮质激素可能导致病毒复制延长等副作用，因此“共识”不推荐常规应用全身糖皮质激素。目前国内有雾化吸入糖皮质激素治疗毛细支气管炎的推荐意见，但其确切疗效仍有待进一步研究证实。

　　（3）近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，最新的研究并未完全明确3%高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎的有效性，“共识”提出住院患儿须在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入，使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。

　　（4）动物模型研究显示在病毒感染早期使用广谱抗生素可能破坏咽部正常菌群，导致调节性T细胞功能失衡，加重RSV引起的气道高反应性，因此“共识”提出仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物以避免抭菌药物滥用导致菌群紊乱的危害。

　　共识中合理用药解析

　　无论是美国儿科学会最新毛细支气管炎最新指南，抑或英国最新的NICE指南，均明确指出监测病情变化，对症支持治疗是毛细支气管炎的主要治疗策略。

　　本“共识”高度推荐根据病史及症状体征临床诊断毛细支气管炎的目的就在于避免过多的实验室检查和胸部X线摄片（包括胸部CT），而对疾病严重程度进行分级也是旨在避免过度治疗，例如过度氧疗、过度雾化吸入治疗和过度液体治疗等。

　　不主张常规使用全身糖皮质激素，推荐可试用雾化吸入支气管舒张剂和3%高渗盐水，如果治疗无效，建议停药；在抗感染治疗上，不推荐使用利巴韦林，仅在不排除细菌感染时方可选用合适抗生素治疗。

　　常见临床问题解析

　　毛细支气管炎是否反复发作？

　　国内学者对毛细支气管炎是否反复发作一直存在争论。“专家共识”中的毛细支气管炎临床诊断标准强调首次喘息发作的病史，注重喘憋、三凹征、气促、闻及肺部湿啰音等临床征象，明确提出应主要根据病史、症状体征作出毛细支气管炎的临床诊断，进而对疾病严重程度进行分级以及评估有无发生重症的高危因素等。如果婴幼儿时期发生反复喘息，应与哮喘等其他喘息性疾病鉴别诊断。

　　3%高渗盐水治疗毛细支气管炎的疗效与安全性问题？

　　近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，“共识”提出住院患儿须在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入，使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅，3%高渗盐水治疗48～72小时无效应该停用。