WHO关于百日咳疫苗选择的指南！

　　WHO关于百日咳疫苗选择的指南！

　　一、背景

　　WHO最新版的百日咳疫苗意见书于2010年发布，包括的意见和建议是：

　　（1）无细胞百日咳疫苗（acellularpertussisvaccine，aP）和全细胞百日咳疫苗（wholecellpertussisvaccine，wP）的效力差异取决于采用的百日咳诊断标准。然而，对于预防百日咳，最佳aP的效力强于低效wP，但可能不如最强效wP。数据表明，在百日咳发病率较低的地区使用含aP的疫苗，初免3剂和出生第2年加强1剂可能无法充分保护＞6岁的儿童，因此，需要在该免疫程序后于儿童入学时额外加强1剂。（注：我国目前采用的是aP）

　　（2）在完成wP或aP初免后，可预防婴幼儿严重百日咳。

　　（3）尽管与含wP的疫苗相关的局部和全身反应更常见，但含aP和wP的疫苗均具有极好的安全记录。含aP的疫苗价格持续明显高于含wP的疫苗，且许多国家没有充分的边际收益来考虑将含wP的疫苗换成含aP的疫苗。然而，与wP相关的轻微不良反应发生率较高的地区可能会成为高接种覆盖率的阻碍，使用aP可能有助于提高接受度。因此，aP应在国家儿童免疫规划中代替wP（仅加强剂次或整个免疫程序）。

　　2012年11月，免疫战略咨询专家组（SAGE）表达了对一些工业化国家出现百日咳复苏的关注，尽管这些国家的aP接种覆盖率较高；在一些国家，百日咳复苏与婴儿百日咳病死率增加有关。随后，SAGE建议考虑将wP换成aP的国家等待SAGE进一步的指南，或仔细复查aP有效性的最新证据及这种更换可能带来的疾病控制负面结果。SAGE随后成立了百日咳工作小组，于2014年4月将此份报告提交给SAGE。

　　此文件遵循2014年4月SAGE的结论和建议，是WHO于2010年发布的关于百日咳疫苗选择指南的更新版本。关于百日咳疫苗使用意见书的完整更新版将在SAGE完成对最佳初免程序（与白喉、破伤风类毒素疫苗联合）系统性评价（包括有效性和安全性）后于2015年初发布。

　　二、现有证据

　　对全球不同区域的19个发展中国家和工业化国家的百日咳流行病学资料进行了评价，这些国家均具有高wP或aP免疫覆盖率，疾病得到有效控制，并可提供符合指标的监测数据。数据表明，百日咳疫苗免疫对减少由百日咳杆菌引起的疾病高度有效，与这些国家使用wP和aP进行免疫接种前相比，全球总体发病率和死亡率大幅下降。目前没有关于百日咳全球广泛复苏的证据。然而，有证据表明，百日咳在19个国家中的5个复苏，其中4个国家仅使用aP，这可能潜在导致婴儿死亡率增加。另一个观察到百日咳复苏的国家是使用wP的国家，据认为病例数增加与疫苗使用无关，主要是受其他因素影响，如监测和实验室方法不同，以及疫苗覆盖率低。

　　近期澳大利亚、英格兰和威尔士及美国进行的数学模型研究以及来源于与人类疾病极相似的百日咳狒狒模型的数据都支持从wP向aP的转换可能与疾病复苏有关的假设。特别是狒狒模型显示，aP可预防百日咳，但不能完全有效阻止百日咳感染以及向其他动物传播，同时还表明，百白破三联疫苗DTaP防止百日咳感染的效果不如DTwP。如同百日咳杆菌可在非人灵长类动物中无症状传播，DTaP接种人群中也可能发生无症状传播并引起百日咳暴发。狒狒研究中还值得关注的是，Thl和Thl7细胞在对自然感染和DTwP免疫应答中的作用。结果显示，Thl和Thl7细胞记忆应答对产生杀菌的黏膜免疫是必需的。aP可诱导不同类型的免疫应答（较高的促进抗体产生的Th2细胞应答，较低的Thl和Thl7细胞应答），且不能有效清除黏膜感染。因此，相对于wP和自然感染，aP预防感染和减少后续传播的能力更弱。

　　尽管百日咳复苏的原因较为复杂且各不相同，但SAGE认为，aP的保护作用持续时间较短及其对感染和传播影响的降低是关键性的原因。没有发现百日咳杆菌流行株的改变对aP或wP效力的影响会使百日咳在国家范围内复苏。

　　三、WHO对疫苗使用和选择的更新

　　由于百日咳对婴幼儿的高致死率，因此百日咳疫苗接种的主要目的是降低该年龄群的严重百日咳风险。全球所有儿童都应接种百日咳疫苗，所有国家都应力争在6～8周龄尽早、及时接种，且保持至少3剂合格百日咳疫苗的高覆盖率（≥90％）。

　　健康婴儿在初免wP或aP后可在婴幼儿期获得抵抗严重或致死性百日咳的保护作用。有证据表明，高效疫苗的覆盖率≥90％可在＜5岁儿童中产生高水平的保护作用。总接种覆盖率降低会导致百日咳病例增加。

　　有证据表明，获批的aP的初始效力较低，诱生的免疫力降低较快，与国际上现行的wP相比，aP可能会降低对疾病传播的影响。

　　当考虑将wP换成aP时，国家必须考虑整体免疫规划目标。wP或aP初免可显著降低出生第1年的疾病相关死亡率，但较大儿童和成年人保护作用的获得需用反应原性较弱的aP反复加强。

　　使用／可负担＜5剂（仅3剂初免或3剂初免加1剂加强）百日咳疫苗接种程序的国家应继续将wP用于婴儿初免。监测和模型数据显示，使用aP会导致若干年后百日咳复苏，且会增加由于年龄太小而无法接种的婴儿死亡的风险。复苏的程度和时间较难预测，因为干扰因素较多，包括疫苗接种覆盖率、自然免疫力、疫苗种类和接种程序。因此，将婴儿初免疫苗从wP换成aP应只在将多剂次（包括一些加强剂次）程序纳人国家免疫规划的情况下才考虑；将wP换成aP具有较大的财政负担，因为aP的成本更高且接种剂次更多。

　　目前使用aP的国家可继续使用该疫苗，但应考虑额外的加强剂次和接种策略，以防止百日咳复苏造成的幼儿死亡。