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阑尾切除术，大概是外科实习医生都敢于跃跃欲试的手术，但是，就是这样一个被认为简单的手术，在每家医院里都可能有一段不简单的传说。
这张图片我在讲梅克尔憩室的时候用过，胚胎学是小儿外科疾病永远的入口。正常情况下，在胚胎的12周，阑尾就随着盲肠旋转到了右下腹。这也是绝大多数人阑尾的最终位置。
上图：麦氏点，脐与右侧髂前上嵴连线的中外三分之一处。
麦氏点，是绝多数人阑尾的体表投影位置。
上图：阑尾的位置
但是阑尾并不总是在右下腹的，个别人阑尾的位置可能会因为肠管旋转的异常而出现在右上腹、盆腔、甚至是左侧腹。就算阑尾是处于右下腹，其位置也是多变的（见上图）。
阑尾位置的变异，不按规矩出牌，决定了某些人阑尾炎诊断的困难，术中寻找阑尾困难。所以说，压痛点远比麦氏点重要。
上图：回盲部的解剖，注意小肠与大肠的外观是不同的
人的大肠和小肠从外观上还是可以区分的，小肠比较平滑，而结肠上有三个特征性的标记：结肠带、结肠袋和肠脂垂。阑尾永远都是在三条结肠带的汇合点上，阑尾的“阑”字是不是指的就是结肠带我不知道，但是我知道，找到结肠，再顺着结肠带下去是手术中寻找阑尾最靠谱的方法。
上图：回盲部解剖示意图，盲肠与阑尾的位置
上面一张图就可以看明白，阑尾与盲肠并不是一码事，阑尾炎也不应该被称为盲肠炎，阑尾炎时需要切除的是阑尾，并不是盲肠。盲肠和阑尾只是消化道主路上的一个盲端和死胡洞。肠子里的粪便跑进阑尾里，还得被挤回到主路上去。假如有一小块大便进到阑尾里出不来，就可能会在阑尾内形成粪石。粪石堵塞阑尾腔，就可能会引起阑尾炎。
上图：阑尾的动脉血供
阑尾动脉是来自于回结肠动脉的分支，属于终末动脉。终末动脉有什么特别意思？假如阑尾动脉出现血供问题，阑尾是很容易出现坏死的。阑尾炎时，阑尾炎症肿胀到一定程度，动脉血供会减少，细菌炎症加上阑尾坏死，就叫做坏疽，坏疽性阑尾炎是很容易穿孔的。
上图：阑尾静脉回流
阑尾内的血液，会通过阑尾静脉-回结肠静脉，经由门静脉进入肝脏。假如我说阑尾炎时，阑尾内的细菌可能会通过这个途径进入门静脉和肝脏，可能会引起门静脉炎和肝脓肿，应该不难理解吧。由于外科和药学的发展，这些并发症目前已经几乎看不到了。
上图：阑尾的神经
阑尾和其它肠管一样，是内脏器官，由内脏神经支配，平时该怎么收缩该怎么分泌，是不需要大脑知道的，大脑这个司令部也不管这些闲杂事务，但是如果内脏哪里运行出了毛病，就要报告给大脑注意了。
阑尾有炎症，多是从内部开始，刺激内脏神经产生痛觉发送给大脑知道，但是内脏神经定位往往又是很不准确，大脑可以大体感受到疼痛是在腹部，主观上会认为是上腹部或者脐周，会产生恶心的感觉并可能有呕吐。
后来随着阑尾炎症的进展，波及到外面的壁腹膜，壁腹膜上分布的有体神经的末梢。体神经的特点就是定位准确，所以后来大脑就可明确判定疼痛是来自右下腹的阑尾处了。
最经典的阑尾炎发作就是这种先是上腹部或是脐周疼痛，后来（可能是几个小时）疼痛出现在右下腹并固定在那里，而上腹或脐周却不怎么痛了。这就是教科书上所说的“转移性右下腹痛”。
上图：转移性右下腹痛
在阑尾炎早期，仔细的体检按压也会有助于定位疼痛的真实位置的。在阑尾炎早期上腹或脐周痛时很可能会被认为是胃肠炎，一点都不奇怪，所以看病看的是动态过程，等到右下腹痛时就要想到是不是阑尾炎了。
阑尾到底有没有用？我也不知道。有一种说法是阑尾是个淋巴免疫器官，因为有阑尾内很多淋巴滤泡。有一种说法是阑尾是保留肠道菌种的地方，平时阑尾和肠道内都是生长着很多我们离不开的细菌的。这也是阑尾炎时细菌的来源。
阑尾到底有没有用？作为一个已经被切除了阑尾的人，在我有阑尾和没有阑尾的时候，我完全没有感受到任何差别，至少体重计上也看不到差别。
我还是坚信：天生我材必有用，所以预防性切除阑尾几乎都是没有必要的。小儿外科仅在肠旋转不良时才会预防性切除阑尾，因为肠旋转不良时阑尾位置会异常，将来出现阑尾炎时会极难诊断，切之可免后患。
好了，下面说说阑尾炎的“炎”。
阑尾炎可以发生在任何年龄，只要还有阑尾。
青少年是发病高峰时期，大概是因为青少年时期也是人体淋巴器官最强大的时期，阑尾内淋巴滤泡的增生会造成阑尾腔相对的狭小吧。
什么是“炎”？发炎，炎症者，无外乎“红”、“肿”、“热”、“痛”。
上图：阑尾粪石、阑尾炎
阑尾为什么会发炎？两大原因：阑尾腔的堵塞，可以是粪石、食物残渣、蛔虫，也可以是阑尾比本身的问题，比如年轻人淋巴滤泡增生，还可以是阑尾外面的问题，压迫、扭曲、折迭等等。细菌入侵，常常是原本就生活在阑尾内的革兰阴性杆菌及厌氧菌。有时候几个月都不见的阑尾炎，在某一天就能遇到几个，也许还有天气的影响。也许还有人体对细菌的抵抗力降低有关系。
上图：阑尾炎病理表现，下图水肿、炎性细胞浸润明显
在某一些条件下，细菌侵入阑尾黏膜，引起黏膜下炎症进展，阑尾会充血肿胀（单纯性阑尾炎），随着炎症加重，更多的白细胞会聚集到阑尾和细菌进行战斗（蜂窝织炎性或叫化脓性阑尾炎），阑尾的肿胀使血液难以进入阑尾，细菌引起更严重的破坏，使得阑尾壁的结构破坏严重（坏疽性阑尾炎），最终阑尾内的脓液会在最薄弱处穿破（阑尾穿孔），脓液进入腹腔后，大网膜会尽量包裹，将炎症局限在右下腹（阑尾脓肿），一旦不能够形成有效包裹，炎症不能局限，就会扩散到腹腔（腹膜炎）。
所以说阑尾炎是一个连续的过程，是一个从早到晚，从轻到重的过程。单纯性、化脓性，坏疽性和阑尾脓肿几种类型是人为划分的：，实际上没有这么绝对化的分界。
得了阑尾炎，别犹豫太多，该切早切。当断不断，必受其乱。
上图：阑尾炎的诊断要点
做了上面“阑尾”和“炎”的铺垫，我们就直接总结一下经典阑尾炎的诊断要点吧：
腹痛！可以是经典的转移性右下腹痛（占70%-80%），也可以是一开始就是右下腹痛。
发热！多数是在腹痛之后，中等热比较多，穿孔后也可以是高热。
呕吐！这是人的一个保护性神经反射，胃肠道有问题时的恶心呕吐，可以阻止你继续填食物进去，从而减轻肠道负担。
按照教科书得病者，结合查体麦氏点压痛，再验个血，有白细胞和中性粒细胞升高，诊断就基本确定了。简单起来就是这么简单。
未能按教科书起病，又被延误诊治了，表现就会很多样，高热、满腹痛、腹泻、腹胀，就难以判断了。会被诊为腹膜炎、肠梗阻等，也许只有在剖腹探查时才会发现根源是阑尾炎。
幸好，还是有些辅助诊断办法的，比如超声、比如CT，在诊断不明确时可以使用。
上图：阑尾炎的超声表现
上图：阑尾炎的CT表现。
做小儿外科医生，不是一件容易的事。小儿阑尾炎要比成人阑尾炎复杂得多。
大年龄的孩子，本来可以和成人一样有清晰的表达轻松获得诊断的，但是孩子毕竟是孩子，可能有着不成熟的心智。我们就曾经遇到过一些大孩子，因为害怕手术，而在医生检查时故意装得很轻松，坚决向医生否认腹痛。但是右下腹按压时不自觉皱下的眉头，松手时诱发的反跳痛导致的痛苦表情，发热和白细胞升高，都是孩子所不能掩盖的。
小年龄儿童阑尾炎虽然偏少见，但遇到之后往往就是疑难。特别是还不能表达，只知道哭闹。小儿的大网膜相对较短，常常在阑尾穿孔之后也难以形成有效的包裹和局限，因而进展快速而严重，所以小儿阑尾炎几乎都是穿孔之后才能诊断，常常合并腹膜炎，甚至有生命危险。
新生儿阑尾炎就更麻烦了，几乎不可能早期诊断，只能是因腹膜炎，脐周或腹股沟区
阴囊发红才引起注意。新生儿任何疾病，大概就只有不吃、不喝、不动，体温不升（或发热），体重不增这几个表现，所以术前能看出新生儿阑尾炎的，几乎没有。幸运的是，新生儿阑尾炎较罕见。
所以关键是诊断，早期诊断。
治疗上，原则都是要进行阑尾切除，可以传统开放手术，更可以腹腔镜手术，依据手术医生的经验和具有的条件进行。如有条件，腹腔镜手术当作为首选。
上图：传统开放手术，切口也可以做到非常小，但是如果穿孔腹腔积脓，这样的切口就难以应付
上图：腹腔镜阑尾切除，在寻找阑尾，处理腹腔脓液方面具有优势
非手术的保守治疗，不作为推荐，但是在以下情况时可以应用：1、早期，病情轻，尚有观察的机会。2、条件不允许，想切也不能切，比如身处荒山野岭，或者病人有其它严重疾病。3、病人拒绝手术，孩子是人家的，命也是人家的，人家不同意手术，医生只有尊重人家的选择。有时间真的搞不明白，总有一些家长以“爱”的名义，非要把孩子阑尾炎拖到穿孔了才肯手术，或者已不合适手术时又反过来想着要手术。
已经延误了诊断，阑尾已穿孔形成周围脓肿，但包裹完好的，炎症局限，也不再适合手术，只能保守治疗，等待三个月以后再行切除。有时候在保守的过程中，阑尾脓肿破裂了，造成了腹膜炎，又不得不手术，但阑尾往往是不能切的，只能做脓肿的引流，以后再切阑尾。
总之，阑尾炎早期是小问题，延误诊治了就会是
大麻烦。
有一些阑尾炎，经保守治疗后反反复复出现，经抗感染治疗后又会好转，称之为慢性阑尾炎。反反复复的炎症必然会造成阑尾与周围的粘连、阑尾纤维组织的增生和阑尾腔的不均匀。这些患者在行阑尾造影时会看到阑尾管腔的狭细和不均匀。慢性阑尾炎会影响生活质量，也会引起急性发作，原则上是建议要切除的。
上图：慢性阑尾炎，阑尾造影显示阑尾腔不均匀
小儿腹痛是很常见的一个症状，除阑尾炎之外，肠痉挛、胃肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠系膜淋巴结炎、梅克尔憩室炎、肠扭转、腹型过敏性
紫癜、腹部肿物以及女孩卵巢扭转等等均会有腹痛，这里面的疾病有的需要手术，有的不需要手术，所以有时候做些检查也是必要的，密切观察病情走向也是必要的。很多时候，外科的开腹手术并不一定非要等诊断明确，而是要看有没有开腹的指征。
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