髋关节发育不良的早期筛查？

　　髋关节发育不良的早期筛查？

　　髋关节发育不良（developmentaldysplasiaofthehips，DDH）是指一系列髋臼和股骨近端畸形以及头臼相互关系异常的疾病，包括髋臼发育不良、髋关节半脱位和髋关节完全脱位三种形式，是儿童最常见的四肢畸形之一，发生率在0.91‰～3.8‰，其预后与疾病诊断及治疗时间有很大的关系。2011年挪威学者报告40岁以下接受全髋关节置换术的年轻患者，有1/4源于DDH的延误诊治。欧洲开展早期筛查后的研究结果显示，早期筛查不仅使初始治疗时间提早、治疗周期缩短，而且明显降低了需要手术复位的概率和股骨头坏死的发生率。早期发现、早期诊断，可以通过非手术疗法，取得满意的疗效，同时积极干预治疗可能避免远期残余的髋臼发育不良。在我国，天津市2009年1月始在国内率先开展了DDH的早期筛查工作。

　　一、诊断方法

　　既往DDH早期筛查主要依赖临床检查。对髋关节脱位及不稳定（半脱位）能做出较准确的诊断，但对髋臼发育不良的诊断欠佳，且受检查者的临床经验影响大，假阴性率高。在新生儿和婴儿早期，髋臼和股骨头均为软骨成分，骨盆正位X线片适用于出生后4～6个月股骨头骨化核显影之后的DDH诊断，且存在放射线暴露问题，不适用于人群的广泛筛查。1980年，奥地利的Graf利用超声波能穿透关节软骨且无放射性损害的特性，首次将B超用于DDH的早期诊断，建立了量化的分型体系，使DDH的早期诊断由8个月提前至新生儿期。Graf的方法为髋关节冠状面的静态B超检查，能够判断髋臼病理形态及头臼关系。1984年，美国的Harcke提出实时动态B超检查方法，不仅能判断头臼病理形态和相互关系，而且可以评估髋关节的稳定性。目前，B超已成为公认的、最重要的DDH早期影像诊断手段。

　　二、初筛年龄

　　新生儿期B超发现的髋关节异常多为生理性的发育不成熟，随生长会逐渐成为正常稳定的髋关节。Bialik等对出生后3天内的新生儿进行B超检查，11.1%为异常，其中90.4%在第4、6周时复查B超时转为正常。

　　目前，国外普遍认为DDH早期筛查的最佳时机为出生后4～6周，以避免由于“假阳性”而致过度治疗以及由此导致的股骨头坏死。

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　　三、筛查模式

　　国外DDH筛查主要采用两种模式：（1）欧洲大部分国家采用针对所有新生儿的广泛超声筛查；（2）美国、加拿大等国家采用有选择性地对某些特定人群进行筛查。后者是指仅对临床查体阳性（不稳定或脱位）及存在危险因素（女孩、第一胎、臀位、有家族史或合并有斜颈、足部畸形）的对象进行超声检查。选择性筛查可能导致髋臼发育不良病例的漏筛或延迟诊断，最新报道漏筛率高达85.3%，而延迟诊断病例带来更高的手术治疗花费。

　　国内天津市采用的是对所有6周龄小婴儿的广泛筛查模式，区县妇幼机构先进行初筛，阳性或疑似者进行复筛，若仍为异常者则转诊小儿骨科进行确诊并予以治疗，建立了“髋筛网络信息管理系统”和规范的筛查实施流程。实践证明，这种初筛-复筛-确诊的模式，对及时正确的治疗、避免漏筛有积极意义。

　　四、早期治疗

　　Pavlik吊带是治疗0～6个月DDH首选、有效的方法。Pavlik吊带治疗髋臼发育不良或半脱位的成功率为94%～99%，治疗全脱位（Graf超声Ⅲ、Ⅳ型）的成功率为70%～80%，股骨头坏死发生率为0～30%。天津医院小儿骨科应用Pavlik吊带早期治疗163例195髋完全脱位DDH（Graf超声Ⅲ、Ⅳ型）的成功率为73.9%，股骨头坏死发生率为2.8%。吊带复位的成功率与患儿的性别、单双侧、初始治疗年龄无明显相关，但对Graf超声Ⅳ型、B超和临床检查为难复性脱位（Ortolani阴性）的成功率仅为12.5%。