10分钟掌握：小儿化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断
编者按：早期诊断和及时治疗是改善化脓性脑膜炎预后的关键。本文介绍小儿化脑的诊断及鉴别诊断要点。
化脓性脑膜炎是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。在小儿，尤其婴幼儿中较常见，是小儿严重感染性疾病之一。
抗菌药的使用使其病死率明显下降，但该病致残率高，治疗后生存者中有不少患儿合并有神经系统后遗症。早期诊治是改善预后的关键。
目前小儿化脓性脑膜炎的诊断主要取决于临床症状、体征以及脑脊液分析，其主要临床特征为发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变、脑膜刺激征及脑脊液化脓性改变。
临床症状及体征
各种细菌所致化脓性脑膜炎临床表现大致相同。主要归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。但临床表现很大程度上取决于患儿年龄：
儿童期化脓性脑膜炎：更容易有典型的症状，例如发热、头痛、呕吐、颈部痛及僵直，意识状态受损以及精神差，查体可有意识障碍、颈抵抗、克氏征与布氏征阳性。
婴儿期化脓性脑膜炎：表现不特异，常先有呼吸或消化系统症状，呕吐、进食差，后发热，烦躁不安、嗜睡、目光呆滞，部分可有惊厥、摇头，前囟饱满、布氏征是重要体征。
另外，患儿如有以下情况需考虑化脓性脑膜炎可能：
患儿有呼吸道感染或其他感染：如肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、头面部软组织感染或败血症，同时伴有神经系统症状；
患儿有头皮、脊背中线的孔窦畸形、脑脊膜膨出或颅脑外伤，同时伴有神经系统症状；
婴儿不明原因持续发热，一般治疗无效；
乳幼儿初次高热伴惊厥，不能用一般热性惊厥解释。
实验室检查
1.脑脊液相关检查
脑脊液检查是确诊化脓性脑膜炎的重要依据。
（1）脑脊液常规检查
化脓性脑膜炎脑脊液典型改变为：外观浑浊、压力增高，白细胞总数明显增高，达500～1000×106以上，以中性粒细胞为主，糖含量显著降低，蛋白明显增高，氯化物正常。
取脑脊液时，穿刺外伤致脑脊液红细胞数、白细胞数增多，要对其进行校正，方法为：当脑脊液存有700×106/L红细胞时，则白细胞总数为原有白细胞总数减去1×106/L白细胞。
脑脊液涂片检菌是明确化脑病原的重要方法，检查前脑脊液需离心，取沉淀物涂片染色。脑脊液培养是确定病原菌的可靠方法，尽可能在抗菌药使用之前采集脑脊液标本以提高阳性率。
（2）脑脊液特殊检查
特异性细菌抗原测定：利用免疫学方法检查患儿脑脊液中的细菌抗原，可帮助快速确定致病菌。如：对流免疫电泳法及乳胶凝集试验。
其他：如脑脊液中肿瘤坏死因子、免疫球蛋白IgM，乳酸脱氢酶及其同工酶、乳酸在化脓性脑膜炎会增高，脑脊液病毒检查，微生物DNA检查，对于化脑的诊断和鉴别诊断均有参考价值。
但是，脑脊液相关检查时需注意：
（1）留取脑脊液时需要注意腰椎穿刺术的禁忌证：凝血功能障碍、拟穿刺部位有皮肤损伤、有脑疝的体征，或存在不稳定的临床状态，如休克等。如果存在视乳头水肿、神经系统定位体征、意识减低或昏迷，腰椎穿刺术应推迟到完善影像学检查（头部CT和/或MRI）排除潜在风险后再进行。
（2）当患儿有颅内压增高表现，决定做腰穿时为防止脑疝，可先滴注甘露醇降颅压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，缓慢放出够检验用的尽量少的脑脊液。
（3）婴儿脑膜炎早期病原菌刚刚开始侵入脑膜，脑脊液变化可能不明显，高度怀疑时应隔一、二日后复查。
2.其他实验室检查
（1）外周血象：白细胞总数及中性粒细胞数明显增高。但重症或新生儿化脑，可见白细胞总数减少或三系抑制。血C反应蛋白及降钙素原增高。
（2）血培养、痰培养、皮肤脓液等。皮肤瘀点涂片检菌是流行性脑脊髓膜炎重要的病原诊断方法之一。
（3）其他：必要时行结核菌素试验等辅助鉴别。
3.CT及MRI
急性化脑一般不常规做头颅影像学检查，但对于出现异常定位体征、疗效差等疑有并发症的患儿，有助于并发症的诊断与监测。
1.急慢性脑血管病、脑外伤、各种中毒性脑病等各种原因引起的脑神经功能障碍及记忆力减退。 2.先天性脑发育不全，儿童智能发育迟缓，老年性痴呆。 3.中枢神经系统感染，病毒性脑膜炎，化脓性脑膜炎，精神病。
健客价： ￥40适用于各型结核病的治疗，包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染。异烟肼单用适用于各型结核病的预防。
健客价： ￥561.本品与其他抗结核药联合用于各种结核病的初治与复治，包括结核性脑膜炎的治疗。 2.本品与其他药物联合用于麻风、非结核分枝杆菌感染的治疗。 3.本品与万古霉素 (静脉) 可联合用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染。利福平与红霉素联合方案用于军团菌属严重感染。 4.用于无症状脑膜炎奈瑟菌带菌者，以消除鼻咽部脑膜炎奈瑟菌；但不适用于脑膜炎奈瑟菌感染的治疗。
健客价： ￥211.本品与其他抗结核药联合用于各种结核病的初治与复治，包括结核性脑膜炎的治疗。 2.本品与其他药物联合用于麻风、非结核分枝杆菌感染的治疗。 3.本品与万古霉素 (静脉) 可联合用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染。利福平与红霉素联合方案用于军团菌属严重感染。 4.用于无症状脑膜炎奈瑟菌带菌者，以消除鼻咽部脑膜炎奈瑟菌；但不适用于脑膜炎奈瑟菌感染的治疗。
健客价： ￥171.本品与其他抗结核药联合用于各种结核病的初治与复治，包括结核性脑膜炎的治疗。? 2.本品与其他药物联合用于麻风、非结核分枝杆菌感染的治疗。? 3.本品与万古霉素 (静脉) 可联合用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染。利福平与红霉素联合方案用于军团菌属严重感染。? 4.用于无症状脑膜炎奈瑟菌带菌者，以消除鼻咽部脑膜炎奈瑟菌；但不适用于脑膜炎奈瑟菌感染的治疗。
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健客价： ￥261、急慢性脑血管、脑外伤、各种中毒性脑病等各种原因引起的脑神经功能障碍及记忆力减退 。 2、先天性脑发育不全，儿童智能发育迟缓，老年性痴呆。 3、中枢神经系统感染，病毒性脑膜炎，化浓性脑膜炎，精神病。
健客价： ￥131.异烟肼与其它抗结核药联合，适用于各型结核病的治疗，包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染。 2.异烟肼单用适用于各型结核病的预防。 详见包装内部说明书。
健客价： ￥31适用于与其他抗结核药联合治疗结核杆菌所致的肺结核。亦可用于结核性脑膜炎及非典型分枝杆菌感染的治疗。
健客价： ￥20本品用于： 1.急慢性脑血管、脑外伤、各种中毒性脑病等各种原因引起的脑神经功能障碍及记忆力减退。 2.先天性脑发育不全，儿童智能发育迟缓，老年性痴呆。 3.中枢神经系统感染，病毒性脑膜炎，化浓性脑膜炎，精神病
健客价： ￥42本品适用于脑外伤后遗症、脑炎及脑膜炎后遗症等的头晕胀痛、失眠、记忆力减退、注意力不集中、情绪变化的改善；亦用于脑动脉硬化、老年痴呆性精神症状等。
健客价： ￥21伤寒和其他沙门菌属感染：为敏感菌株所致伤寒、副伤寒的选用药物，由沙门菌属感染的胃肠炎一般不宜应用本品，如病情严重，有合并败血症可能时仍可选用等。请详见小盒。
健客价： ￥25清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。
健客价： ￥198清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。
健客价： ￥166本品用于缓解由以下疾病引起的骨骼肌痉挛：1、多发性硬化、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、横贯性脊髓炎脊髓外伤运动神经元病。2、脑血管病、脑性瘫痪、脑膜炎颅脑外伤。
健客价： ￥22用于与其他抗结核药联合治疗结核杆菌所致的肺结核。亦可用于结核性脑膜炎及非典型分枝杆菌感染的治疗。
健客价： ￥261．本品与其他抗结核药联合用于各种结核病的初治与复治，但不宜用于结核性脑膜炎的治疗。 2．适合医务人员直接观察下的短程化疗。 3．亦可用于非结核性分枝杆菌感染的治疗。 4．与其他抗麻风药联合用于麻风治疗可能有效。
健客价： ￥351、异烟肼与其它抗结核药联合，适用于各型结核病的治疗，包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染。2、异烟肼单用适用于各型结核病的预防。
健客价： ￥58清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。
健客价： ￥55清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。
健客价： ￥410用于治疗对本品敏感的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、淋球菌、脑膜炎菌及白喉杆菌、百日咳杆菌、流感杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌等引起的感染性疾病：呼吸道感染（急慢性支气管炎、肺炎和百日咳等）、胃肠及消化道感染（肝、胆感染性疾患、急慢性胃肠炎、菌痢、伤寒及副伤寒等），泌尿道感染（淋病、尿道炎、膀胱炎等）、软组织感染和脑膜炎、败血症、心内膜炎等。
健客价： ￥15适应症为本品主要用于以下适应症中病情较重的患者：1.念珠菌病： 用于治疗口咽部和食管念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。2.隐球菌病： 用于治疗脑膜炎以外的新型隐球菌病；治疗隐球菌脑膜炎时，本品可作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物。3.球孢子菌病。4.本品亦可替代伊曲康唑用于
健客价： ￥12
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