小儿肾结核的药物治疗

　　药物治疗不论是否需要手术治疗所有患者都要先使用抗结核药物以控制结核的播散根据精确的细菌学诊断指导用药不主张单一化疗。典型的三联方案是异烟肼(300mg/d)、乙胺丁醇(每天15～20mg/kg)环丝氨酸(250mg2次/d,成人剂量)，疗程2年。近年用利福平、异烟肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺联合应用疗程6个月无一例复发。短程疗法可减少治疗反应(如黄疸、食欲减退、恶心、呕吐、转氨酶升高等)

　　(1)常用的抗结核药：抗结核药物分杀菌剂与抑菌剂两大类杀菌剂可在短期内杀灭大量繁殖或半休止的结核菌。常用的杀菌剂有：

　　①异烟肼：是目前最有效的结核杀菌剂它可以杀灭细胞内外结核杆菌，还能渗透到干酪样病灶中是目前各种化疗方案的基础用药。70%从肾脏排泄其中部分为原形，在肾小管内因为尿液浓缩的原因，实际有效成分可高于血浆浓度的若干倍。一般用法是成人每天0.3g，一次口服，重度结核可用0.1～0.6g加于5%葡萄糖或等渗盐水20～40ml内缓慢静脉推注；或加入5%葡萄糖或等渗盐水250～500ml内静脉滴注主要副作用有：精神兴奋、感觉异常、周围神经炎等老年患者宜同时给予小剂量维生素b6，以防止视神经炎导致失明长期服用可导致血清转氨酶升高一般程度较轻停药可恢复。

　　②利福平：对细胞内外繁殖期及静止期的结核菌都有杀灭作用，与异烟肼有协同抗结核作用。对氨水杨酸及胃肠道内容物可影响其吸收，所以一般在早晨空腹时服用，尽量避免与对氨水杨酸联合应用。30%经肾脏排泄，所以尿中可达到有效治疗浓度肾功能不全时利福平在体内无蓄积作用偶可引起皮疹、药物热及肝损害。肝病患者老年人、同时使用异烟肼或对氨水杨酸的患者肝毒性作用增强。成人每天0.45～0.6g一次口服

　　③吡嗪酰胺：吡嗪酰胺对细胞内的结核菌有效结核菌对它易产生耐药性，必须与其他抗结核药联合应用。有肝脏毒性作用偶可引起急性痛风发作一般给予35mg/(kg·d)每天总剂量≤2.0g，分3～4次口服，孕妇禁用

　　④链霉素：能杀灭空洞内或细胞外结核杆菌抗结核作用的强度与异烟肼相似在碱性环境内作用较好，当ph低于6.0时疗效显著下降。正常人尿ph为6.0左右，所以使用链霉素治疗肾结核最好加用碳酸氢钠，以碱化尿液最重要的不良反应是对第8对脑神经的毒性作用，长期应用可出现前庭功能失调及永久性耳聋。成人第1个月0.75～1.00g/d1次/d,肌注以后每周3次肌注

　　(2)常用的抑菌药：

　　①乙胺丁醇：结核杆菌对乙胺丁醇及其他抗结核药物之间无交叉耐药性，同时结核菌对乙胺丁醇产生耐药性缓慢。故常作为联合抗结核治疗的辅助用药。主要由尿排泄肾功能减退时有蓄积中毒的危险。用药期间应定期检查视野及辨色力，出现视觉异常时立即停药开始2个月的使用剂量为25mg/(kg·d)，以后改为15mg/(kg·d)，顿服。

　　②对氨基水杨酸钠：对结核杆菌只有弱的抑制作用但产生耐药性的速度比链霉素慢得多，主要与链霉素或异烟肼联合应用有时有胃肠道反应5%～10%的患者可发生过敏反应也可引起白细胞及血小板减少。口服每次2～3g，每天8～12g饭后服。也可静滴，成人每天4～12g(从小剂量开始)以等渗盐水或5%葡萄糖液体配成3%～4%浓度滴注静滴一般用于严重患者应注意避光并在5h内用完如必须与利福平联合应用，则两者的给药时间最好间隔6～8h。

　　(3)治疗方案：肾结核常用3种药物(如异烟肼利福平、对氨水杨酸或吡嗪酰胺)联合治疗6个月再联合2种药物(如异烟肼利福平)治疗1～1.5年。也有人主张使用2～3种杀菌剂联合治疗9个月如结核累及一个以上器官系统，则需治疗2年以上如为耐药菌所致，则至少应联合应用3种杀菌剂。

　　(4)动态观察：药物治疗期间，每月复查尿结核杆菌培养3～6个月做静脉肾盂造影1次疗程结束后至少随访1年，定期查尿常规尿结核菌培养(共3次)及静脉肾盂造影如有复发再按药敏结果联合化疗

　　(5)疗效评价：临床实践表明泌尿生殖系统抗结核疗法的效果比肺结核要好这是因为：

　　①肾结核的结核杆菌含量无肺结核多。

　　②尿内抗结核药浓度比血液高

　　③肾血供丰富，异烟肼、利福平和链霉素等药物渗入空洞后都能达到杀菌的有效浓度。