中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南

 慢性鼻窦炎(CRS)是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组联合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组对“昆明指南”(2012)再次进行修订，形成《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》，以下主要为该指南中关于慢性鼻窦炎的药物治疗内容。

糖皮质激素

1鼻用糖皮质激素

临床推荐鼻用糖皮质激素作为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于12周。

鼻用糖皮质激素一般每天使用1～2次，每侧鼻腔至少100μg，需长期持续用药(＞12周)以维持疗效。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药3～6个月。

鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，局部不良反应包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感等，但发生率低，与安慰剂比较无显著差异。

2口服糖皮质激素

临床仅推荐对慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。

短期口服糖皮质激素可迅速缩小鼻息肉体积，缓解临床症状，亦称“药物性息肉切除”。但口服糖皮质激素治疗CRSwNP的临床疗效难以维持，可导致息肉复发。不建议对CRSsNP患者应用口服糖皮质激素治疗。不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRS。

口服糖皮质激素分为短疗程和序贯疗法两种方式：

(1)短疗程：剂量相当于泼尼松0.5～1.0mg/(kg?d)或15～30mg/d，晨起空腹顿服，疗程10～14d，无需逐渐减量，可直接停药。

(2)序贯疗法：剂量相当于泼尼松5～10mg/d，晨起空腹顿服，连续口服1～6个月。适用于伴有哮喘、严重变态反应、阿司匹林耐受不良及变应性真菌性鼻窦炎等患者。建议选择甲泼尼龙口服，安全性和耐受性较好。

全身使用糖皮质激素需注意禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。

大环内酯类药物

大环内酯类药物主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总IgE水平不高，且变应原检测阴性的CRSsNP患者。临床推荐小剂量14元环大环内酯类药物长期口服，疗程不少于12周。

成人剂量为250mg/d(常规剂量的1/2)；儿童慎用，剂量为4mg/(kg?d)。该疗法不适合在婴幼儿和孕妇中应用。对于鼻黏膜炎症比较明显的患者，例如黏膜充血肿胀明显、分泌物较多，可以先使用常规剂量(500mg/d)治疗1周，待病情缓解后再改为小剂量(250mg/d)长期用药，疗程3～6个月。

大环内酯类药物的不良反应以胃肠道症状为主，多为恶心、厌食、腹泻、消化不良，发生率为1％～3％，可能与药物的刺激作用和肠道菌群的暂时紊乱有关。

抗菌药物

CRS稳定期不推荐抗菌药物治疗，急性发作时可参考《国家抗微生物治疗指南(第2版)》推荐的急性鼻窦炎治疗方案。

针对CRS急性发作，轻症患者酌情使用抗菌药物。重症患者首选口服阿莫西林或头孢呋辛酯，疗程7～10d；备选治疗包括口服阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯或左氧氟沙星等。

儿童患者近期未用过抗菌药物，则首选口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，也可选择头孢克洛或头孢丙烯。对β-内酰胺酶类抗菌药物过敏者，可选用口服克拉霉素(疗程10d)或阿奇霉素(疗程5d)。

对于近期曾用过抗菌药物的患儿，首选口服阿莫西林/克拉维酸、头孢地尼或头孢泊肟酯，疗程通常为10d。

备选治疗包括：

(1)甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)感染者，采用苯唑西林静脉注射；

(2)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRsA)感染者，选择万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁静脉注射，用药7～10d。系统评价和Meta分析显示，可将抗菌药物与鼻用糖皮质激素联合应用治疗急性鼻窦炎。

抗菌药物的不良反应主要包括过敏反应、胃肠道反应、神经系统反应、肝肾功能异常、血液系统异常、二重感染等，在治疗过程中应引起注意。

抗组胺药和抗白三烯药

对于伴有变应性鼻炎（AR）的CRS患者，临床推荐应用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周。对于伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多的CRS患者，口服抗白三烯药在综合治疗中可发挥积极作用，疗程不少于4周。

临床上将第二代口服抗组胺药、鼻用抗组胺药和白三烯受体拮抗剂作为AR的一线治疗药物。第二代口服抗组胺药一般每天用药1次，晚上睡前口服；鼻用抗组胺药每天用药2次，早晨和晚上行鼻腔喷雾，疗程均为2周以上。新型第二代口服抗组胺药除了抗变态反应作用外，还具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗炎特性，安全性也进一步提高。白三烯受体拮抗剂一般每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。

黏液溶解促排剂

在CRS的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物。

应用于CRS治疗的主要是黏液溶解剂和黏液促动剂，国内通常将这两类药物统称为黏液溶解促排剂。

这类药物总体安全性和耐受性良好，不良反应轻微，偶有胃肠道不适及过敏反应。

减充血剂

持续性严重鼻塞和CRS急性发作时，患者可短期使用鼻腔局部减充血剂，疗程<7d。儿童应使用低浓度的鼻用减充血剂，并尽量做到短期、间断、按需用药。

鼻用减充血剂的不良反应多发生于有心血管疾病危险因素的患者，因此有严重高血压和心血管疾病的患者慎用；甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼患者也应慎用。2周岁以内儿童、孕妇、接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁剂治疗的患者禁用。临床不推荐全身应用减充血剂。

中药

中药种类甚多，每一药物都有一定适用范围，在治疗CRS时应遵循辨证论治的原则。

鼻腔冲洗

鼻腔盐水冲洗作为单一疗法或辅助治疗对成人和儿童CRS均有效，还可用作难治性鼻窦炎的长期治疗，以及妊娠期CRS的维持治疗。CRS患者术后早期进行鼻腔盐水盥洗对于清除鼻腔结痂和防止粘连具有良好的效果。临床推荐使用，疗程不少于4周。

鼻腔冲洗方法主要有盥洗法(高容量低压力)和喷雾法(低容量高压力)，儿童行鼻腔冲洗适合用喷雾法，尤其低龄儿童不宜使用盥洗法，以免发生呛水、耳痛等不良反应。

采用等渗或高渗盐水进行鼻腔冲洗均可有效改善症状，两者之间并无显著差异，需要注意的是当冲洗液浓度超过2.7％时，可引起鼻腔局部疼痛和不适感。