为什么我听得不好？

一、不舒适阈值，听力损失者的可听声强极限

先打个不非常精确的比方，实在是因为不舒适阈值的问题非常复杂

王强强、杜壮壮、张明明、李白白四个同龄小伙伴比赛跑步，看谁跑到1000米。

王强强身高腿长耐力好，杜壮壮次之，张明明体格稍弱，李白白是小豆芽一枚。

前50米，大家奋勇争先，不相上下，50米后，李白白突然感觉到极限了，透不过气来，直翻白眼，剩下的路只能脚踩棉花跌跌撞撞；张明明的极限出现在100米，此后也一步三停了；杜壮壮始终跟紧着王强强勉强撑到500米，极限到来；而强强毕竟是强强，到达1000米终点后才开始大喘气起来。

在这个例子中，四个不同身体条件的参赛小伙伴代表了健康听力和不同程度的听力损失，1000米的赛道终点代表健康听力者所能忍受的最大声音强度，标准定义为---听力不舒适阈（UncomfortableLevelUCL）。

例子中每个人跑步中的实际极限距离则类似于不同听力者的实际听力不舒适阈值。通常，感音神经性听力损失者的UCL都低于健康听力者的UCL，也即感音神经性听力损失者可承受的声音强度低于听力健康者可承受的声音强度。

二听觉动态范围（DynamicRange）

听力健康者能听到的最小声音和不舒适阈值之间的声强差值称为听觉动态范围，在这个范围之内的声音都可被健康耳捕获和分析处理。

“听力损失者的UCL低于健康听力者的UCL”是感音神经性听力障碍最常见的阈上听功能D（Distortion扭曲、变形），与A（Attenuation听力损失的程度）共同作用，构成了缩窄的听觉动态范围。

此处再做一个比方，有一道大门，门槛很低，门梁很高，因此小个子、中等身材、大个子都可自由进入。而缩窄的动态范围就仿佛给此前的这道门装了很高的门槛和很低的门梁，只留了中间很小的门洞可以进出。

大部分听力障碍人士本以为根据自己听力损失的程度，架一个扶梯（助听器放大）跨过门槛，就可以进入门洞，但实际上这个很低的门梁（听力不舒适阈值）同样阻碍你进入门洞，往往是腿过去了（小声音放大），头却进不了门洞（大声音不舒适），有时候必须削半个脑袋或者弓着身子爬进去。

三、不舒适阈值有以下特征：

1、具有相同听力损失程度的不同听力损失者、同一人的不同耳、同一耳的不同频率都可能呈现出不同的不舒适阈值。从经验观察来看，可将听障者到达不舒适阈值的情况分为以下四种：

声音强度稍微提高，立刻到达不舒适阈值。

声音强度小幅提高，迅速到达不舒适阈值。

声音强度一定范围内提高才到达不舒适阈值，接近正常。

声音强度提高到与正常听力者可容忍的声音强度才达到不舒适阈值，基本正常。

2、感音神经性聋患者不舒适阈值降低，不能耐受大声音是常见的导致听损人士拒绝佩戴助听器的原因。

3、一旦助听器声音放大到达听障者的不舒适阈值，其主观描述为声音太响，轰隆一片，什么也听不清楚，心里难受，甚至有类似于疼痛的感觉。

4、不舒适阈值降低的原因复杂，各种学说解释不一，除耳蜗毛细胞的病理变化外，心理因素可能也参与其中。

5、虽然真实存在，但现有手段难以测量，或测量值不反映实际情况，或两次测量结果不一致。

6、各助听器公司调试软件都设定了预估的不舒适阈值，原则上助听器放大不达到此值就不引起不适反应，但实际的助听器验配中，常会遇到实际的不舒适阈值远低于预估的不舒适阈值，甚至有的听损者稍微的助听器放大都会觉得明显不适。

四、对于听力障碍者不舒适阈值的管理策略

感音神经性听力损失者较健康听力者相比，不舒适阈值明显降低，会分别影响可听度、言语理解率和舒适度。

当助听器放大声在不舒适阈值以上时，一方面造成听觉不适感，另一方面听障者在此强度下实际上无法分辨言语信息，导致理解率下降。

而当降低助听器放大值（增益）时，不适感减轻，但由此带来放大声压缩失真，声音强弱对比度下降而导致可听度和言语理解率降低，此点对于大脑中枢工作记忆功能差的听障者尤甚。

在此笔者提出一些基于实践的管理策略供助听器验配师参考

对于每一位感音神经性听损人士，都应询问是否害怕大声音，尤其是听损时间长或突发性耳聋患者。

对于明确表示害怕大声的听障者，在首次验配时目标应为可佩带助听器，而不是追求可听度，有时可不做反馈测试，因部分患者在反馈测试时即有明显对大声音不适。

在进行不舒适阈值的测试时，纯音测听并不可靠，而如果在噪声环境下使用某些公司助听器的声音时时测试显示工具测试声强变化，并根据听障者主诉进行不同频率和声强调整收效更好。

4.在听障者抱怨声音太响时，不应只降低助听器大声放大，也要调试对应频率的MPO，或者采用适应性程序，对于高性能助听器，也可手动设置个性化的不舒适阈值。

5.笔者根据自己锻炼身体的经验，推理既然跑步极限和疼痛极限是既有身体素质的原因也有很明显的心理原因，那不舒适阈值也应包换耳蜗病理原因和心理原因，因此，在到达病理性的不舒适阈值之前，心理原因应可以通过逐步的引导和调整而改善，从而最大可听度和言语理解力，并尽量保证舒适度，这也正是听力康复的精髓所在。操作原则为适当的、渐进的增加声音强度，逐步突破不舒适阈值直至不可改变。

6.最后谈一下高性能助听器，的确高性能助听器在处理不舒适阈值方面有很多优势，如瞬时柔声处理、手动输入不舒适阈值、多通道更利于精细调整放大，不过，昂贵的价格还是会令绝大多数听障者止步，因此，对于助听器验配师而言，掌握不舒适阈值的机理和调试原则，再配以责任和用心可能是现实可行之选。