急性暴发型真菌性鼻窦炎的治疗策略

发病机制

与非侵袭性者的真菌成分仅停留在黏膜表面不同，在急性暴发型真菌性鼻窦炎（acutefulminantfungalrhinosinusitis,AFFRS)发病过程中，真菌易于侵入小静脉或小动脉而形成血管内膜炎，真菌性栓子形成，局部组织缺血及酸中毐。而酸中毒环境反过来又有利于真菌生长。这种循环造成局部组织坏死，并可致邻近组织结构受累。

AFFRS罕见与健康个体，常见于未能完全控制的糖尿病，并发酮症性酸中毒的患者高发。80%的致病菌源于接合菌亚纲，如根霉、根毛霉、犁头霉及毛霉等。这类真菌的毒性较高，糖尿病患者微血管灌注减少导致的组织局部缺血会限制吞噬细胞进入感染灶。

AFFRS另外一个高发的群体是由于严重的中性粒细胞减少造成的免疫抑制患者，致病菌以曲霉为主，包括血液病，全身化疗、全身类固醇治疗以及因骨髓移植或器官移植而进行免疫抑制治疗以及艾滋病患者。

临床表现

经血管入侵并沿血管播散决定了其急性暴发型的临床特点。真菌仅于数天至数周内即可侵入黏膜、粘膜下、血管以及鼻腔及全部鼻窦的骨壁。局部麻木感是真菌侵袭性感染的早期症状，可以早于缺血性坏死造成的黏膜或皮肤变化。同时，对于一些早期治疗的病例，局部麻木感消失是治疗发生效果的重要临床标志。面部扩散会出现颌面部软组织肿胀、坏死，包括硬腭坏死或穿孔（图3-6-29)。其他症状包括发热、面部疼痛或麻木、鼻堵、清涕、鼻出血等。单侧蝶窦或筛窦更易受累，易向眶或颅内侵袭。眶内扩散会导致眼球突出及视力障碍；颅内扩散导致头痛、精神状态改变、癫痫发作及神经精神障碍和昏迷等，迅速的颅内播散是导致死亡的直接原因。一旦出现颅内播散预后凶险，死亡率约为73%。

鼻腔检查可以见到鼻中隔或鼻腔其他组织的伴有溃疡及焦痂的无痛性坏死（图3-6-30)，但随着血管阻塞部位的不同，侵袭性真菌感染可以没有黏膜改变。鼻腔是感染的原发部位，中鼻甲真菌活检阳性率约为2/3。一旦诊断成立，AFFRS都已处于疾病的后期阶段，病情发展迅速，死亡率高。AFFRS死亡率约50%?80%。

影像学检查

病变早期影像学多表现正常。随着病情加重及病灶侵犯范围加大，可以表现为鼻窦炎影像特点，不具特异性。在病变后期阶段，可出现骨质侵蚀。

AFFRS真菌扩散易沿血管途径而非骨壁侵蚀，感染有可能在骨壁完整情况下进入颅或眶内，影像学上可能仅有很轻微甚至没有骨质破坏；另一方面，鼻窦炎症也可通过进展迅速的侵蚀性骨质破坏扩散至颅内或眶内。

CT、MRI以及血管造影在AFFRS诊断中的作用不同。CT能够更准确地判断骨质改变，显示出骨壁破坏以及与其相邻的软组织表现，如颜面部软组织肿胀、上颌窦后壁脂肪组织消失或者眶脂肪及眼外肌出现炎症性改变导致眼球突出等（图3-6-31)；MRI则能够更准确地判断感染向毗邻结构扩展的详细表现（图3-6-32）。

蝶窦病变扩展至颅内时会造成海绵窦栓塞及颈内动脉闭塞。海绵窦栓塞在增强CT中显示患侧海棉窦不增强，平扫MRI的T1像海绵窦区域软组织信号增高；一侧颈内动脉出现阻塞时，常规血管造影可见来自健侧颈动脉造影剂经交通动脉进入患侧血流系统，MRI的T2像颈动脉流空消失。

颅内侵犯早期阶段会出现软脑膜密度增高，但这种改变非常细微而不易察觉。随着感染加重，毗邻部位可能会陆续出现脑炎、肉芽肿甚至脑脓肿等。MRI的T1及T2像中，颅内肉芽肿呈现低信号，造影加强后仅轻度增强（图3-6-33)。此外，随着感染加重，可能陆续会出现假性动脉瘤和不同范围的急性脑梗死或脑出血等。

组织病理学

黏膜组织内可见到大量真菌成分。菌丝侵犯小血管壁、小动脉，导致血管内皮细胞肿胀，内膜增厚、管腔狭窄甚至闭塞，血管内真菌血栓，最终形成沿血管走行的组织梗塞坏死、凝固性坏死。炎性发应取决于宿主的免疫状态。通常可以见到伴有中性粒细胞、浆细胞或巨细胞聚集的组织或水肿（图3-6-34）。

治疗

约96%的AFFRS发生在免疫抑制或代谢紊乱的患者，且发展迅速。早期诊断、综合治疗是提髙生存率的关键。随着诊断治疗手段的进步，目前报道的最高的生存率为81%。

1、根治性清创手术：根治性手术意为清理全部坏死组织直到完全暴露出新鲜创面，目的在于减轻组织内真菌负载，提高药物治疗效果。与曲霉感染比较，接合菌病需要更彻底的清创手术。

2、全身及局部抗真菌药物治疗：药物治疗应包括全身用药及局部用药。两性霉素B、氟胞嘧啶、曲康唑及伏立康唑都是目前侵袭性真菌感染的常用药物治疗选择。

(1)全身用药：两性霉素B是曲霉及接合菌病治疗主要用药的首选用药。由于其肝肾毒性明显减低，现在临床上多已采用脂质体两性霉素B。用嫌为1~1.5mg/(kg.d)，lmg/d开始。根据患者药物反应情况每天剂量递增，至50mg/d固定剂量。可隔天应用。总量至2.5?3g，同时局部组织病理及真菌培养作为停药的参考。除治疗性用药外，围术期应用两性霉素B可以预防手术中随黏膜损伤而发生的真菌创伤性组织入侵。两性霉素B口服不吸收。

药物治疗期间，局部真菌培养可以作为药物治疗的参考指标，培养结果阴性并不一定是组织内已没有真菌侵袭，而可能是由于全身应用两性霉素B后真菌活性减低而导致，实际上真菌仍然有可能在宿主的局部组织内生长。

由于毒性小，患者耐受力提高，伊曲康唑可作为与两性霉素B的联合用药，也可单独用于预防性用药。伏立康唑由于比两性霉素B更有效，毒性更小，可作为免疫抑制患者侵袭性曲霉的主要抗真菌药。

(2)局部用药：全身抗真菌治疗不能抑制位于血管阻塞远端的鼻腔黏膜表面真菌的生长繁殖，全身用药的同时，还应配合局部用药。①两性霉素B鼻腔雾化吸入：剂量为4ml/鼻孔，2~6次/天，浓度及剂量可以参考雾化吸入要求进行。②鼻腔冲洗：每天2次，两性霉素B参考浓度配制方法为25mg：250ml生理盐水。

3、控制基础病及并发症：糖尿病等伴随疾病是否得到控制和预后有明显关联。伴糖尿病患者的生存率约为60%，伴随其他全身疾病时仅为20%。中性粒细胞减少基础上合并AFRS时，如中性粒细胞减少得到控制，则患者的生存率可明显提高；反之，即便采取手术清创和抗真菌治疗，如中性粒细胞减少未能控制，则患者生存率仍很低。

4、全身支持疗法：一些重症急性侵袭性曲霉菌感染对常规两性霉素B治疗的反应率约为35%，且有报道证实，多种方式治疗确实能够改善治疗效果。因此，配合药物治疗的一些辅助治疗在近10年来逐步被应用到临床实践中，包括静脉营养、成分输血、高压氧等。

从理论上推测，高压氧治疗可以使组织局部缺血性酸中毒的情况发生逆转，以改变真菌生长环境。高压氧治疗量为2大气压/（1小时.天），共计30次。

近年来，临床采用的各种细胞因子治疗旨在提高宿主被抑制的免疫应答反应。其中重组巨噬细胞粒细胞集落刺激因子，治疗曾收到明确的治疗效果。但用量控制不佳有可能导致急性毛细血管渗漏综合征或急性肺损伤等并发症，因此临床应用应非常慎重。

预后

面部麻木者约72%，视力障碍或眼肌麻搏时超过50%，出现眶周围坏死时约为1/3，海绵窦栓塞时约为40%，伴偏瘫者28%，面部坏死者约31%，精神状态改变者约32%，发热41％。此外，当出现症状超过6天后开始治疗，生存率明显减低。与没有扩散或其他邻近结构的扩散相比，AFRS—旦形成颅内扩散，其死亡率明显提髙。