慢性中耳炎病灶清除并一期鼓室成形术

中耳炎是最为常见的耳科疾病，随着影像学与耳显微外科的发展，老的观念已被新的理念所代替，由经典的“乳突根治术”向“功能重建术”转变。

手术的目的

1、保证生存→避免面瘫→清除病灶→功能重建→恢复解剖。

2、病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建，恢复听力。

手术原则

1、彻底清理或切除各种病灶，最大限度地保留好可利用的结构，恢复听功能。

2、精巧处理(显微外科器械设备)3、面神经问题(定位保护面神经监测)

4、麻醉

5、全麻可提高手术安全性，保证处理到位，病人痛苦小;有并发症、解剖变异、儿童及老人、一期成形以及中、下鼓室有病变者最好用。

手术适应症及时机选择

干耳：不干耳是因为有病灶存在(肉芽、钙化斑等)。

咽鼓管功能

咽鼓管与鼓室腔的感染互为因果，鼓室及咽鼓管的长期暴露不利于炎症的消散及咽鼓管功能的恢复，可以探查。

手术切口

1、为了充分暴露术野

2、耳内切口：鼓膜后方穿孔，不涉及乳突手术者

3、耳后切口：穿孔位于前方，耳道前壁过凸，鼓膜大穿孔,广泛乳突手术，尤其是术中需处理面神经，迷路瘘管及颅内病变时;

4、耳道内切口：辅助切口，鼓室探查及鼓膜修补术采用。

手术径路

1、受乳突气化、病变范围及部位、解剖变异及并发症、手术技能及习惯等影响。

2、耳道上鼓室径路(前径路)乳突发育小、硬化乳突及乙状窦明显前移、病变局限上鼓室及鼓窦入口。

3、鼓窦乳突径路(后径路)气化型乳突、病变涉及鼓窦及乳突者。

外耳道后壁

一、开放式-切除外耳道的乳突鼓室成形术。

1、切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁。

2、磨低面神经嵴、断桥.

3、根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建。

4、修复鼓膜，建立中鼓室-咽鼓管通气引流系统。

开放技术

主要选择手术模式

优点：

1、乳突、鼓窦、上鼓室一体化

2、清除病灶彻底，干耳率较高

3、术后引流、换药观察方便

4、远期胆脂瘤复发率低

缺点：

1、听力提高程度有限

2、听骨链丧失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撑结构

3、新建鼓室上下径及内外径缩小，中鼓室容积减少

4、术后听力改善程度有限

外耳道后壁：

二、闭合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术

1、切开乳突、鼓窦、上鼓室，保留外耳道后壁

2、经面神经隐窝切入中鼓室，清除病灶，修复鼓膜

3、建立乳突-鼓窦-鼓室-咽鼓管通气引流系统

4、根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建

闭合技术

优点：

1、保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁

2、维持原有鼓室容积，有效提高听力

3、术后愈合时间短，感染机会少

4、无开放手术带来的因温度变化引起的眩晕

缺点：

1、对术者手术技能要求较高

2、病变更易于残留和复发(复发率15%-38%)

开放式技术

1、乳突轮廓化、面神经嵴、乳突尖以及外耳道口是决定手术成败的关键因素。

2、乳突轮廓化：

定要磨出窦脑膜角和乳突腔边缘的悬垂骨质，使乳突腔充分“蝶形化”;。

在开放乳突腔时要考虑有面神经垂直段向后移位这种畸形的可能。

乳突轮廓化：

若乙状窦前移，其与后半规管之间的狭窄腔隙在手术中显微镜光线不易达到，此时应将调整手术床或移动病人头部改变光线角度以清理病灶。n窦脑膜角的病变一定要清理到位。

乳突尖

1、彻底清除乳突尖病变气房后可见蓝色的薄骨壁，为颈静脉球的骨壁。

2、乳突尖病变亦要清理到位，尤其是气化好的乳突;要沿二腹肌嵴向下逐步清理浅面和深面的气房，直至茎乳孔。

修低面神经嵴

1、面神经嵴垂直段过高是乳突腔引流不通畅的主要原因。

2、尽量修低，使术腔趋于圆形，以保证术腔引流，可修至垂直段神经透过薄薄的骨衣依稀可见。

3、标志：鼓乳缝为耳道内的走行投影。

4、内端：不低于水平半规管最隆起点。

5、外端：与外耳道底平行或稍低。

外耳道成形

1、足够宽敞的外耳道是乳突腔通气、上皮化及引流的基本保证。

2、愈合后在不牵拉的情况下即可保证耳道口处于扩大状态，能够看到术腔全貌。

3、处理方法：耳内切口：术后耳轮脚处皮肤错位缝合1-2针。耳后切口：手术结束后扩大外耳道口，耳甲腔成形。

病灶清除

上鼓室

1、听骨

2、上鼓室的内容物：锤骨头、砧骨体、附属韧带、粘膜皱襞。

3、病灶：肉芽或胆脂瘤。

4、包裹听骨

5、听骨与上鼓室天盖、上鼓室内侧壁、面神经嵴水平段之间。

6、处理方法：保留听骨确认上鼓室粘膜正常，无胆脂瘤痂皮、肉芽。

听骨处理方法：

1、去除听骨：去除病变的残余砧骨。

2、锤骨颈处剪断锤骨头(保留鼓膜张肌肌腱)去除。

3、打开上鼓室空间，清理病灶n重建听骨链。

4、不推荐：在听骨周围挖、掏、吸等方式。

5、清除病灶不彻底，损伤镫骨。

6、注意：处理听骨链之前，先行探查砧镫关节，如果砧镫关节有连接应先分离之，以确保不损伤镫骨和内耳。

上鼓室前隐窝

1、位置：去除锤骨头后即可见其前方半骨半膜的脊状结构(鼓膜张肌皱襞)，其外侧为匙突和鼓膜张肌腱，去除脊状结构后即可见上鼓室前隐窝，为颧弓根部的大气房。

2、与鼓前峡和鼓后峡共同构成中上鼓室气流交通，通道的阻塞是胆脂瘤形成的重要原因。n安全性n去除上鼓室内听骨，不牵动听骨链损伤内耳n匙突标志着面神经水平段的前端截止点，不必担心损伤面神经。

面神经隐窝

上界：砧骨短脚窝，下界：锥隆起，外界：鼓索神经，内界：面神经垂直段。

病变处理方式：

1、传统意义上的面隐窝切开。

2、自砧骨窝下的狭窄区域进入后鼓室。

3、操作空间相对狭小，技术要求难度高。

4、常用于完壁式手术，术后病变残留和复发几率较高。

5、最佳适应症：病变局限于面隐窝、鼓窦、上鼓室后部。

6、锤砧关节的外侧和后部

镫骨区域

1、以探针或微吸引器管小心探查是否存在骨性结构。

2、以微吸引器保护镫上结构。

3、中耳钳沿镫骨底板平面方向仔细清理病变。

4、注意：钳夹的用力方向是沿纵轴或横轴、平行底板而不是垂直底板的方向，以防止将底板拉出前庭池。

5、注意：感觉到钳内有夹到骨性结构则停止操作，说明有可能夹到镫骨，必须保证每次钳夹操作时都是软组织。

6、如无镫骨上结构，钳夹软组织的用力方向也是平行底板。

7、此区域的病变大部分可以清除，如果确实清除困难，则可行分期手术，待二期手术时再清理。

圆窗龛

1、在耳后切口病例暴露这一位置比较困难，改变体位暴露圆窗龛。

2、圆窗龛表面的肉芽等病变应彻底清除，圆窗龛内的病变适当处理即可。

咽鼓管口

乳突根治的病例，应去除咽鼓管口处的粘膜和鳞状上皮后封闭咽鼓管口，否则术后敞开的咽鼓管口会有来自咽部的持续分泌物流出，造成不干耳。

面神经水平段：

1、水平段骨质较薄。

2、表面的胆脂瘤痂皮和肉芽组织、增厚粘膜。

3、以中耳剥离子或棉球将其剥离。

4、水平段前界是匙突，此处面神经转向后内侧走行，匙突前方是上鼓室前隐窝，此处无面神经。

第二膝部：

1、最易损伤面神经，常残留较高的面神经嵴。

2、标志：砧骨窝、水平半规管最隆起点、面神经第二膝部高点形成一倒三角，三角顶点为砧骨窝，低点为面神经第二膝部，水平半规管最隆起点居中。

3、磨除此处面神经骨质以水平半规管隆起点为标志，不低于此点。

鼓室粘膜病变类型

上皮化、息肉样变、肉芽增生、钙化、水肿

皮化粘膜

1、在鼓室成形术病例应彻底清除，否则会形成胆脂瘤

2、乳突根治的病例，可予以保留作为自然形成的鼓岬上皮

息肉样变、肉芽增生、钙化

1、彻底去除，采取如下措施。

2、粘膜完好者：鼓室成形。

3、粘膜轻度损伤：鼓室内永久放置0.1mm厚薄硅胶片。

4、粘膜严重损伤或缺失者：分期手术。

鼓室成形

1、只要有重建的结构基础，都争取一期进行听力重建，包括听骨链重建及鼓膜修补术，鼓膜修补术多采用内置法及夹层法进行修补。

2、鼓室粘膜病变越轻，咽鼓管功能越好，重建的中耳腔容积越大，听力提高的越好。可以在听骨链重建时采用一定的方法加高上鼓室内侧壁，减少术后粘连，增加鼓室含气腔，有利于提高听力。

听骨链重建

目的：在鼓膜和前庭窗之间建立联系

条件：完整的鼓膜，鼓室的通气

材料：自体材料(可利用的砧骨，乳突骨)异体材料(很少用)(非金属及金属类)。

1、锤骨柄有或无，活动的镫骨砧骨搭桥术镫骨加帽术(自体乳突骨，PORP)。

2、残存锤骨柄及活动的镫骨底板，镫骨板上结构消失自体乳突骨，TORP。

3、镫骨底板固定，镫骨置换术;镫骨开窗术(pisto)。

4、在应用砧骨时注意砧骨体的病变程度。

5、已有胆脂瘤侵袭的砧骨不能利用。

6、听骨体可用无水乙醇浸泡后处理使用。

7、要保证重建听骨的后上有足够的空间，避免其与外耳道后壁接触，以利于传音。

8、研究证实全钛的人工听骨是传音效果和相容性最佳的型号。

要求

1、长度：过短达不到鼓膜与前庭窗之间的连接，过长增加镫骨底板压力引起耳鸣或感音神经性聋。

2、连接：保留鼓膜张肌肌腱，有利于鼓膜和听骨贴紧。

3、术者的经验及操作技能，病变的程度，咽鼓管功能及中鼓室的容积等多方面因素决定听力恢复的水平。

围术期

要重视围术期的处理，术前：清洗、敏感抗菌素、止血药。

要重视围术期的处理

术后：换药及并发症的处理，面神经暴露眩晕：迷路瘘管皮瓣，肉芽，耳鸣。

小结

彻底清除病灶为手术首要目的，保证干耳，勿偏重听力重建。高分辩CT检查是诊断及手术方式判定的金标准。术前仔细查体，术后密切观察处理与手术疗效是密切相关的。