常见耳鼻喉症状 你会诊断不当吗

常见耳鼻喉症状你会诊断不当吗

医学诊断很难完美，每一家医疗机构都可能发生诊断不当，而误诊或诊断不及时是导致耳鼻喉科诉讼的主要原因。

为此，近期Medscape医学网站对临床上常遇到的耳鼻喉症状诊断不当病例进行了整理，这些病例在初级医疗机构和急诊都很常见。

耳闷胀感---

36岁男性，既往健康，因鼻塞、咽痛、双耳闷胀感（如在高空）2天于急诊就诊。他的一位同事近期有流感症状。患者有少量的清水样鼻涕，但无其他鼻部和耳部症状，无咳嗽、声音嘶哑等。否认过敏史和吸烟史。

查体：体温正常，鼻镜检查见鼻粘膜苍白、充血和少量清亮分泌物。耳镜和喉镜检查未见明显异常。治疗前拟行鼻窦CT平扫。

为什么说该病例诊断不当？

急性鼻窦炎的影像学检查

美国耳鼻喉-头颈外科基金学会（AAO-HNSF）的急性鼻窦炎（ARS）的诊断标准如下：脓涕伴鼻塞＞4周；面部疼痛/压痛/胀痛；同时满足以上两条。以上症状或者体征持续至少10天而无改善，或者症状改善后10天内再次加重（「二次加重」现象），应该怀疑细菌性感染。

临床症状（如脓涕、局限性鼻痛）的诊断准确性与鼻窦部放射学检查相似。一项前瞻性临床研究发现上呼吸道病毒感染的患者的鼻旁窦CT多见异常，且与细菌性鼻窦炎患者的影像学表现相似，包括气/液水平，粘膜水肿。另外，鼻窦CT检查使患者暴露于放射线，可导致放射相关的卡他症状和其他问题。

因此，对于无并发症的急性鼻窦炎患者，使用影像学方法来鉴别病因是病毒性还是细菌性并非有效方法。故AAO-HNSF推荐避免对没有并发症的急性鼻窦炎患者采用放射性影像学检查方法。

意外结节---

一位54岁女性为了评估椎管狭窄进行了颈椎CT检查，意外发现甲状腺右叶有一个3mm结节。该患者无烟酒嗜好，无压迫症状（如颈部肿胀、吞咽困难、吞咽疼痛、呛咳或者呼吸困难）。无颈部手术和放疗病史，其直系亲属中无甲状腺疾病病史。

体格检查无特别发现；未及甲状腺肿大或者颈部肿块。予查血清TSH、T3和T4，抗TPO抗体，抗TSH抗体和甲状腺球蛋白水平，建议患者行甲状腺结节细针穿刺（FNA）。

为什么说该病例诊断不当？

甲状腺结节的评估

临床医生最为熟悉的甲状腺孤立结节处理指南包括美国甲状腺协会（ATA）指南，美国临床内分泌协会，内分泌医师协会和欧洲甲状腺协会联盟（AACE/AME/ETA）指南，以及韩国甲状腺放射学协会和放射学协会(ETA)指南。

ATA和AACE/AME/ETA指南推荐将TSH水平作为甲状腺结节的初步检查指标；指南中也提到降钙素，但是对于无个人或家族甲状腺髓样癌的危险因素的患者，仍有争议。

ATA指南不推荐将甲状腺球蛋白作为甲状腺结节常规的初始检查指标，因为其对甲状腺癌的诊断缺乏足够敏感性和特异性。甲状腺球蛋白水平可在多种甲状腺疾病中升高。其他的实验室检查，如T3、T4和抗TPO抗体的检测应根据TSH结果而定。

没有指南推荐在获得甲状腺超声检查结果之前进行细针穿刺检查。FNA不适用于以下患者：结节＜5mm，无颈部淋巴结肿大或者超声无可疑恶性征象（如微小钙化灶），无其他高危因素（如既往或者一级亲属中甲状腺肿瘤病史，儿童时期射线暴露史，或者PET提示18F高摄取）。此类结节可间隔半年至一年半后再次进行临床和超声评估；如结节无增大，可拉长随访间隔。

发声异常症状---

一位46岁的当地新闻播音员3年内反复出现声音嘶哑，自述像是「声音裂开」。开始时症状大约数月出现一次，但是在过去半年时间中发生的频率增加至每周一次。有时他发现有喉部刺激不适感，但是清嗓几次后可以缓解。该患者无呼吸困难、吞咽困难或者疼痛、咯血、鼻后滴漏、烧心或者反流等。

该患者否认手术史，否认烟草及成瘾性药物使用史。既往有晚饭后饮酒一杯的习惯，但在半年前因为担心对嗓子有影响而放弃。该患者常用润喉糖和含蜂蜜的热茶缓解喉部不适，但是近期发现效果欠佳。患者担心持续声音嘶哑可能影响其升职甚至工作。

查体未见明显异常。他有轻度声音增粗，与其既往的音色不同。该患者咽后壁有鹅卵石征和轻度扁桃体肿大。由于接诊医生当时无查看患者声带的器械，他给患者预约了一个颈胸部增强CT，并予经验性质子泵抑制剂（PPI）治疗。