急性外耳道炎临床诊疗进展 真菌性外耳道炎的病因及症状

　　急性外耳道炎临床诊疗进展

　　常发生于大于2周岁的儿童或成人，2岁以下的小孩很少发病。正常人一生中，其终生患病风险可达10%。

　　近年来国外发表了很多不同版本的AOE临床实践指南，本文旨在以循证医学为基础，对AOE的病因、诊断、治疗、预防等方面进行综述。

　　1.病因

　　AOE常因耳道局部防御机制（微环境）遭到破坏所致。几乎所有的AOE（98%）都由细菌感染引起。

　　最常见的病原体是铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，常为多种病原体同时感染。

　　其他病原体常为革兰阴性杆菌（除铜绿假单胞菌之外）。

　　真菌感染在AOE中并不常见，即使真菌性外耳道炎常被描述为见于AOE局部应用抗菌药之后，但并无随机试验报导局部应用抗菌药后出现真菌性外耳道炎。

　　AOE主要的病因有以下几点：①经常掏除耵聍；②习惯掏耳、佩戴助听器有时可破坏外耳道皮肤并将细菌带入外耳道内形成感染；③其他因素如：皮肤疾病、过敏、应激、非规范的医疗操作等。

　　此外，AOE多见于应用取暖器多的、高湿度的地方。游泳是AOE的常见发病诱因，其与游泳池或洗浴水水质密切相关，即便是遵守水质标准者仍可能存在AOE的致病微生物。

　　此外，存在于外耳道内的正常菌群也可能是AOE的致病源。甚至有研究显示AOE的发病与血型相关（A型血）。

　　2.临床表现

　　AOE的症状包括耳痛、耳痒、耳闷，伴或不伴有听力下降或咀嚼时耳痛。

　　AOE的一个特征性症状是耳屏压痛或耳廓牵拉痛。这种疼痛程度常与耳道检测结果不成正比。

　　耳镜检查可发现外耳道弥漫性充血、肿胀，伴或不伴有外耳道耳漏。

　　此外，耳廓或相邻皮肤可出现局限性淋巴结炎或蜂窝组织炎。

　　3.诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　AOE的诊断并不困难，须仔细询问发病史，特别注意近期有无耳道进水、耳局部外伤、皮肤疾病等。

　　患有糖尿病、免疫功能底下、放射病史者，感染可迅速恶化。

　　诊断要点如下：①3周内迅速发生（通常在48h内）；②耳道症状：耳痛（往往很严重）、耳痒、耳闷，伴或不伴有听力下降或咀嚼时耳痛；③体征：耳屏压痛或（和）耳廓牵拉痛，伴或不伴有耳漏、局部淋巴结炎、鼓膜充血等。

　　鉴别诊断及相关治疗

　　1）急性中耳炎

　　当AOE炎症侵及鼓膜时，与急性中耳炎（AOM）很相似。此时鉴别AOE和AOM尤为重要，因为后者可能需要全身抗生素治疗。

　　AOM常可见中耳积液，且常无耳屏压痛和耳廓牵拉痛，气动耳镜和声导抗检查可有助于鉴别。

　　2）真菌性外耳道炎

　　真菌性外耳道炎，常见于热带国家、潮湿环境、糖尿病、HIV感染或免疫功能低下者。

　　虽然真菌性外耳道炎常被描述为见于AOE局部应用抗菌药之后，但并无随机试验报道应用局部抗菌药后出现真菌性外耳道炎。

　　常见病原体为曲霉属真菌（60%~90%）念珠菌属（10%~40%）。临床表现为耳内瘙痒和稀薄耳漏，这种耳漏可为黑色、灰色、黄色或白色，很少出现外耳道肿胀。

　　3）坏死性外耳道炎

　　坏死性（恶性）外耳道炎是一种侵袭性的感染，常发生于老年人、糖尿病、或免疫功能低下患者。其主要致病菌为铜绿假单胞菌。

　　其初始症状和体征与AOE相似，但前者如未得到治疗，将可能发展为乳突炎、颅底骨髓炎、脑脓肿等。

　　早期症状可出现发热、持续夜间耳痛和耳漏，如病变累及颅神经，则可引起颅神经受损的相关症状，如面瘫、舌咽神经麻痹等。

　　典型者可见外耳道底部和骨－软骨连接处的肉芽组织或坏死组织。

　　4）外耳道皮肤病

　　常见的有接触性皮炎、湿疹、脂溢性皮炎等。

　　接触性皮炎指皮肤接触某些外界刺激物或变应原而发生的炎症反应。分为刺激性接触性皮炎和过敏性接触性皮炎。

　　前者常因皮肤接触刺激物如酸、碱所致。而后者多见于有过敏体质的人群，常见致敏物为金属（如镍制耳环）、化妆品、塑料制品或助听器制作磨具等。

　　临床表现为与刺激物或变应原接触的皮肤部位的局限性炎症反应，伴瘙痒，对于怀疑有过敏性接触性皮炎的患者，可行斑贴试验检查过敏原，并避免与其接触。

　　湿疹患者典型表现为自幼出现的耳部慢性瘙痒，且常累及身体其他部位，可表现为红斑、脱屑、皮肤增厚、色素沉着等。

　　5）其他

　　如外耳道疖、带状病毒感染（Hunt综合征）、颞下颌关节综合征、龋齿、阻生臼齿等，通过临床表现和检查，可较易鉴别，此文不再赘述。

　　4.治疗

　　AOE的临床治疗方法包括耳道清理、局部滴药或全身抗生素治疗及适当镇痛等。

　　耳道清理

　　用药前应清除耳中垢物，以保证滴耳剂充分浸入炎症组织。此时值得注意的是对于老年人或糖尿病患者，行外耳道灌洗可能导致坏死性外耳道炎。

　　对于这种患者，应在耳显微镜下行无创的耳道负压吸引。

　　全身抗生素

　　当AOE伴随以下情况时，应行全身抗生素治疗：穿孔鼓膜、鼓膜置管术、糖尿病、免疫功能低下、恶性肿瘤放化疗期。

　　镇痛

　　临床上应强调AOE患者疼痛评估和治疗的重要性，因为AOE可造成很剧烈的疼痛。轻至中度疼痛，可单用对乙酰氨基酚或其他非甾体抗炎药，或与阿片类药物联合应用（羟考酮或氢可酮）。口服用药应为首选镇痛途径。

　　真菌性外耳道炎的病因及症状

　　在自然界中存在种类繁多的真菌，尤其在温度高、湿度大的热带和亚热带地区，孳生繁殖更快。一些真菌侵犯人的外耳道，在下列情况可为外耳道真菌病的致病因素：

　　1.正常人的外耳道处于略偏酸性的环境，如由于耳内进水或不适当地用药，改变了外耳道PH值，有利于真菌的孳生。

　　2.游泳、挖耳等引起外耳道的炎症，中耳炎流出脓液的浸泡，外耳道分泌物的堆积和刺激，真菌得以孳生繁殖。

　　3.全身性慢性疾病，机体抵抗力下降，或全身长期大剂量应用抗生素，都为真菌的孳生提供了条件。

　　4.近年来抗生素的不正确使用和滥用，也增加了真菌感染的机会。

　　外耳道真菌病常见的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、青霉菌等。来自CADIS一组资料报道40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42.9%,黑曲菌为35.7%，40%的人发病前用过抗生素。

　　真菌性外耳道炎的症状

　　真菌性外耳道炎的症状一、早期会有耳内发痒或奇痒及闷胀感，有少量水样分泌物。

　　真菌性外耳道炎的症状二、若因炎症使脱落的上皮与菌丝共同形成痂皮，阻塞外耳道或覆盖在鼓膜表面，则可出现听力减退及耳鸣。

　　真菌性外耳道炎的症状三、若有细菌感染，则可引起外耳道肿胀、疼痛及流脓。

　　真菌性外耳道炎的症状四、检查时多见外耳道深部有白色、灰色、黄色或者烟灰色霉苔，其状如薄膜或粉丝，甚似发霉。揭去苔膜，可见外耳道皮肤充血肿胀，表面轻度糜烂或有少量渗血。将霉苔置于载玻片上，滴加少许10%氢氧化钾溶液，盖妥并适当加温，若于显微镜下见到菌丝体或芽胞状物，即可明确诊断。