鼻咽癌的症状 鼻咽癌放疗后颈淋巴结复发的治疗

　　鼻咽癌的症状

　　由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，临床上容易延误诊断，应特别提高警惕。其常见症状为：

　　1.鼻部症状早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中带血，时有时无，多不引起患者重视，瘤体的不断增大可阻塞鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。

　　2.耳部症状肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。

　　3.颈部淋巴结肿大颈淋巴结转移者较常见，以颈淋巴结肿大为首发症状者占60%，转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结，呈进行性增大，质硬不活动，无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。

　　4.脑神经症状瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔侵入颅内，常先侵犯Ⅴ、Ⅵ脑神经，继而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ脑神经而发生头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；由于瘤体的直接侵犯或因转移淋巴结压迫均可引起Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。

　　5.远处转移晚期鼻咽癌可出现转移，常见者有骨、肺、肝等。

　　用药治疗

　　由于鼻咽癌大部分为低分化鳞癌，因此放射治疗为首选治疗，常采用60Co或直线加速器高能放疗。放疗5年生存率45%左右。鼻咽癌放疗后的局部复发与转移是主要死亡原因，因此对部分放疗外照射已达60～70Gy病人仍有局部病灶残留者可配合腔内后装治疗。对以下情况可采用下述治疗：①鼻咽癌放疗后3个月仍有残灶或局部复发可采用光辐射(激光＋光敏剂)治疗或手术治疗；②放疗后仍有颈部残存转移灶，可手术切除残灶。

　　饮食保健饮食指导

　　由于鼻咽癌患者受其疾病的影响,心理负担重,食欲差,抵抗力低,所以要指导家属鼓励患者进食,且给予高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物。如豆类、牛奶、木耳、胡萝卜等。同时指导家属要为患者创造一个清洁、舒适的进食环境,注意色香味,为患者提供可口的食品,为患者提供丰富的营养。

　　饮食均衡，多食蔬菜、水果。鼻咽癌放疗、化疗期间的饮食，应该容易消化、新鲜美味，富含蛋白质、维生素、氨基酸的营养物质，如海带、紫菜、龙须菜、海蜇等。经常口含话梅、橄榄、青梅、无花果等，可刺激唾液分泌，减轻干燥症状。

　　患者不适宜食用：

　　少食用咸、熏、烤、腌制品。

　　戒烟酒，忌食辛辣刺激食物。

　　不宜进食过于干燥、粗糙食物。

　　饮食调理的常用配方及制作方法有：

　　1、无花果炖肉：配方：鲜无花果120g(干品60g)，瘦猪肉120g

　　方法：分别洗静切块，同入锅中加水适量，加调料适量，煮至肉烂，喝汤吃肉。

　　功效：治疗鼻咽癌放疗后口干咽痛，有健脾和胃、消肿解毒作用。

　　2、山药莲苡汤：配方：山药30g、莲子(去心)30g，薏苡仁30g，

　　方法：加水适量，慢火炖熟，加白糖少许，每日1次，量部限，连服15天。

　　功效：治疗各期鼻咽癌属脾虚者，有健脾益气，清心安神之效。

　　3、养津饮：配方：雪梨干、芦根各50g，天花粉、玄参、荠菜各25g，麦门冬、生地黄、桔梗各15g，杭白菊20g

　　方法：同煎去渣取汁，每日1次，分2次温服。

　　功效：治疗鼻咽癌津液亏损，口舌干燥者，有滋阴生津，凉血利咽的作用。

　　4、配方：柴胡9g，桃仁9g，白术15g，白花蛇舌草30g，乌龟1只

　　方法：煎汤去渣后加剔净乌龟1只炖熟，吃龟喝汤，2～3天1剂，可常服。

　　功效：治疗鼻咽癌，有扶正抗癌的作用。

　　5、配方：天花粉15g、川贝母9g、紫草根30g，瘦肉60g

　　方法：煎汤去渣后，加瘦肉60g炖熟，食盐调味服食。每1～2天1剂，连服20～30天。

　　功效：治疗鼻咽癌经常涕血、咽干者，有生津止血作用。

　　6、猪鼻寄生汤：配方：猪鼻1个，刺铜树寄生、苦楝树寄生、黄皮果树寄生各30g(诸寄生以鲜品为佳)葱白30g，方法：同煮至肉烂汤浓，喝汤吃猪鼻，隔日1剂，连服10剂为1个疗程。

　　功效：治疗鼻咽癌伴有鼻塞和颈部淋巴结肿块者，有扶正补虚，解毒通窍的作用。

　　可以用作饮食治疗的药物与食物有:

　　罗汉果、百合、枇杷果、花旗参、山药、莲子、黄芪、党参、冬虫夏草、胡萝卜、荸荠、白萝卜、番茄、莲藕、雪梨、柠檬、山楂、枸杞子、无花果、苦瓜、蘑菇、丝瓜、生薏苡仁、沙参、麦门冬、生地黄、玄参、玉竹、白果、甜杏仁、川贝母、天花粉、葛根、鲜乌梅、菱角、冰糖及瘦猪肉，水鱼、乌龟等。

　　鼻咽癌食疗：

　　(1)蜂蜜润肺止咳丸：露蜂房、僵蚕各等份，蜂蜜适量。将3味药研末，炼蜜为丸。每日2次，每次6克。功效润肺化痰、散结消肿。适用于鼻咽癌咳嗽明显者。

　　(2)甘草雪梨煲猪肺：甘草10克、雪梨2个、猪肺约250克。梨削皮切成块，猪肺洗净切成片，挤去泡沫，与甘草同放砂锅内。加冰糖少许，清水适量小火熬者3小时后服用。每日1次，具有润肺除痰作用，适用于咳嗽不止者。

　　(3)冰糖杏仁糊：甜杏仁15克，苦杏仁3克，粳米50克，冰糖适量。将甜杏仁和苦杏仁用清水泡软去皮，捣烂加粳米、清水及冰糖煮成稠粥，隔日一次。具有润肺祛痰、止咳平喘、润肠等功效。

　　(4)白果枣粥：白果25克、红枣20枚、糯米50克。将白果、红枣、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹温服，有解毒消肿等作用。

　　(5)白芷炖燕窝：白芷9克，燕窝9克，冰糖适量。将白芷、燕窝隔水炖至极烂，过滤去渣。加冰糖适量调味后再炖片刻即成，每日1～2次。具有补肺养阴，止咳止血作用。

　　(6)银杏蒸鸭：白果200克，白鸭1只。白果去壳，开水煮熟后去皮、蕊，再用开水焯后混入杀好去骨的鸭肉中。加清汤，笼蒸2小时至鸭肉熟烂后食用。可经常食用，具有补虚平喘，利水退肿。适宜于晚期鼻咽癌喘息无力、全身虚弱、痰多者。

　　(7)五味子炖肉：五味子50克，鸭肉或猪瘦肉适量。五味子与肉一起蒸食或炖食，并酌情加入调料。肉、药、汤俱服，补肺益肾，止咳平喘，适宜于鼻咽癌肾虚型病人。

　　(8)莲子鸡：莲子参15克，鸡或鸭、猪肉适量。莲子参与肉共炖熟，适当加入调料即可。经常服用，补肺、益气、生津。适用于鼻咽癌气血不足者。

　　(9)冬瓜皮蚕豆汤：冬瓜皮60克，冬瓜子60克，蚕豆60克。将上述食物放入锅内加水3碗煎至1碗，再加入适当调料即成，去渣饮用。功效除湿、利水、消肿。适用于鼻咽癌有胸水者。

　　(10)姜汁牛肉饭：鲜牛肉100~150克,生姜50克,大米500克,酱油、花生油、葱、姜各少许。制法：现将鲜牛肉洗净切碎做成肉糜状，把生姜挤压出汁约有两羹，放入牛肉中再放酱油、花生油、葱末调匀备用。把米淘洗干净后用水煮至八成熟时捞出沥水，共拌好，笼蒸1小时即可。

　　(11)羊骨粥：原料：羊骨两具(约重100克左右)。粳米或糯米100克，食盐、生姜、葱白各少许。用法：先将羊骨洗净槌成小块(如乒乓球大小)，加水煎煮，取其汤液与洗净的粳米(或糯米)同煮为粥，粥熟后加入食盐，即能食之。

　　预防护理

　　在人们的日常生活中，从以下几方面采取预防的措施是十分有益的。

　　1尽可能地避免接受污染较重的外界空气环境。因为鼻咽部是外界空气进入肺部的必经之路，有害的气体进入肺部之前首先侵害鼻咽部。

　　2戒掉烟酒。

　　3注意饮食结构，不要偏食，要多吃蔬菜，水果等含有大量维生素的食物。少吃或不吃咸鱼，腌肉等。

　　病理病因

　　目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。

　　1.遗传因素鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象，如侨居国外的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率，研究还发现决定人类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。

　　2.EB病毒Old等1966年首先从鼻咽癌病人血清中检测到EB病毒抗体，近年应用分子杂交及聚合酶链反应(PCR)技术检测证实鼻咽癌活检组织中有EBVDNA特异性病毒mRNA或基因产物表达，更证实EB病毒在鼻咽癌发展中的重要作用，目前EB病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中的重要方面。

　　3.环境因素鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较低发区高，鼻咽癌病人头发中镍含量亦高。动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌，维生素的缺乏和性激素失调也可以改变黏膜对致癌物的敏感性。

　　疾病诊断

　　鼻咽癌应与鼻咽部其他恶性肿瘤如淋巴肉瘤及鼻咽结核，鼻咽纤维血管瘤，咽扁桃体增生及或感染，咽旁隙肿瘤，颈部及颅内肿瘤(颅咽管瘤，脊索瘤，小脑脑桥角肿瘤)相鉴别。

　　检查方法

　　实验室检查：

　　EB病毒血清学检查：EB病毒血清诊断可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标，目前已开展的有EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A(EBVCA-IgA)及EB病毒核抗原-免疫球蛋白A(EBNA-IgA)，EB病毒DNA酶抗体等。

　　其他辅助检查：

　　1.后鼻镜检查鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为黏膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，仅表现为黏膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，对这些病变要特别重视，以免漏诊。

　　2.颈部触诊颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。

　　3.纤维鼻咽镜或鼻内镜检查有利于发现早期微小病变。

　　4.影像学检查CT和MR检查有利于了解肿瘤侵犯的范围及颅底骨质破坏。

　　并发症

　　1.全身反应包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，一般都能克服，完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C，甲氧氯普胺(胃复安)等。如白细胞数下降低于3×109/L时应暂停放疗。

　　2.局部反应包括皮肤、黏膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。黏膜反应表现为鼻咽和口咽黏膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，2～3天逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔黏膜分泌增加，黏膜充血、红肿。患者口干，进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。

　　鼻咽癌放疗后颈淋巴结复发的治疗

　　鼻咽癌是我国南方地区常见的头颈部恶性肿瘤，主要选择以放射治疗为基础的综合治疗，其5年生存率在39%～75%[1,2,3]。鼻咽癌放疗后颈部淋巴结残留或复发仍是影响患者远期生存的主要原因之一。现总结我科对于鼻咽癌放疗后颈部淋巴结复发的治疗结果及经验，报道如下。

　　资料与方法

　　一、病例选择

　　选择1988年7月—2013年10月在广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉头颈肿瘤科经病理确诊为鼻咽癌治疗后颈部淋巴结复发的患者共79例(其中穿刺细胞学诊断者20例)，且按照UICC(2002)鼻咽癌分期标准进行分期(早期病例根据临床资料重新分期)，所有患者首诊均接受放射治疗，鼻咽部肿瘤放疗量≥70Gy。其中男65例、女14例，年龄24～70岁，中位年龄44岁。rN分期rN136例、rN216例、rN327例，所有患者同时进行鼻咽部检查排除鼻咽部复发，无远处转移。

　　二、颈淋巴结复发诊断标准

　　鼻咽癌患者颈部肿大淋巴结经根治性放疗后6个月内进行颈部多普勒超声及磁共振成像(MRI)检查，如颈淋巴结短径<10mm且无中央坏死区，考虑颈部转移淋巴结消退，如患者治疗后6个月内颈部淋巴结未达到上述标准则考虑为颈部淋巴结残留；在颈部转移淋巴结消退后，患者定期行磁共振和多普勒超声检查时发现存在颈淋巴结短径≥10mm、有中央坏死区(MRI)或无淋巴门结构(超声)，则考虑颈部淋巴结复发[4]，后经细针穿刺细胞学检查、手术切除后病理检查提示为转移性低分化鳞状细胞癌，则确诊为鼻咽癌颈部淋巴结复发。

　　三、疗效评价

　　治疗结束后3个月、6个月复查颈部多普勒超声、鼻咽＋颈部MRI(早期病例为颈部CT检查，部分患者加做颈部增强MRI)，以后每6个月～1年回院复查1次，记录复发和转移。随访截止于2014年12月31日，对于后期部分未能按时回院复查病例由我科随访室工作人员采用电话或信件回访。

　　四、统计学方法

　　以生存率及生存时间作为研究指标。应用SPSS19.0统计软件，连续型变量用受试者工作特征曲线(ROC)法寻找最佳的分界值，单因素生存分析采用Kaplan－Meier法，并行log－rank检验，多因素生存分析采用Cox比例风险模型，并对有预后意义的指标做Kaplan－Meier生存曲线。以α＝0.05为检验水准。

　　结果

　　一、鼻咽癌治疗后颈部淋巴结复发的时间

　　79例患者中的首次治疗后颈部复发时间区间在6～146个月，中位复发时间为26个月。首次治疗后1年以内复发的患者为17例(21.5%),1年到3年内复发的患者为29例(36.7%)，3～5年复发的患者约为17例(21.5%)，而首次治疗后5年以上复发的患者为16例(20.3%)。

　　二、复发灶与原颈部肿块的关系

　　我们按照复发灶与首次治疗前颈部肿块的位置关系，将颈部复发灶分为3类：(1)原肿块中心区域复发：复发病灶位于患者首次治疗前肿块的中心区域，通常情况下位于颈部最大包块中心位置(图1)，共41例；(2)新发病灶：首诊治疗前分期为N0，治疗后出现颈部包块的，或者为治疗前某侧单发肿大淋巴结，但治疗后对侧颈部淋巴结复发(图2)，共15例；(3)原肿块边缘复发：原肿块大部分肿块消退，但在原颈部肿块的周边位置发现肿块复发，常累及相邻的结构，如腮腺、颌下腺、锁骨上窝、耳后软组织等(图3)，共21例。