鼻咽癌调强适形放疗的晚期损伤 鼻咽癌是什么

　　鼻咽癌调强适形放疗的晚期损伤

　　该技术的使用，可在显著提高肿瘤靶区照射剂量的同时明显减少周围正常组织器官的受照剂量，从而达到提高肿瘤控制率，降低放射损伤的目的。近期大量的初步临床应用结果已经显示，IMRT较常规放疗显著提高了鼻咽癌的局部区域控制率和生存率，同时对周围正常组织器官的损伤也明显降低。然而，由于该技术广泛临床使用的时间并不长，目前尚缺乏大量的、全面的相关晚期损伤的评价。本文根据现有的临床资料及报道简述如下。

　　放射治疗损伤是指正常组织器官在放射治疗过程中被一定剂量射线照射后所发生的结构和功能的异常改变。临床上一般将发生于放疗过程中及放疗结束后3个月内的损伤定义为急性损伤，而出现在放疗后3个月以上直至数年的损伤称之为晚期损伤。鼻咽部位于头颅中央，由于鼻咽癌极易侵犯周围正常组织及发生颈部淋巴结转移，因此，其邻近的脑干、颞叶、视神经、视交叉、耳、颞颌关节、唾液腺以及颈部脊髓、皮肤和皮下组织等常常需要被包括在照射的范围内从而极易发生放射损伤。文献报道，鼻咽癌常规放疗后较为常见的晚期损伤有颞叶坏死、听力下降、张口困难、口干、颈部皮肤萎缩及瘢痕样改变和皮下组织纤维化等，其中3～4级损伤发生率高达20%以上，部分患者会发生脑干、脊髓的严重损伤，甚至发生致死性损伤。

　　神经系统晚期损伤

　　鼻咽癌患者IMRT治疗后神经系统的晚期损伤以颞叶损伤的发生率最高，大约为0.2%～13.6%，其中3级以上的损伤在1%以下；其次为颅神经损伤，发生率约1.5%～6.0%，大多表现为轻度损伤（1～2级），仅一项研究发现有0.96%的患者发生3级以上损伤；脑干晚期损伤发生率在1.2%以下，均为1～2级损伤；未见脊髓晚期损伤的报道。

　　颞叶损伤颞叶损伤主要表现为颞叶的水肿和坏死，一般通过患者的神经系统症状及脑部影像学检查诊断。中山大学肿瘤防治中心对IMRT治疗后鼻咽癌患者的长期随访资料显示，颞叶晚期损伤发生率约为4.3%～13.6%，其中位潜伏期为30～36.85月，最长潜伏期达到56月；随着IMRT结束后时间的延长，其发生率逐渐增加；T早期（T1～2）患者发生率较低（≤2.1%），T晚期（T3～4）患者发生率明显增加，尤其是T4患者，发生率高达13.4%～52.6%；颞叶损伤与治疗模式相关，接受联合铂类药物化疗患者的发生率明显高于接受单纯IMRT患者。此外，Su等通过对870例接受IMRT治疗的初治鼻咽癌进行剂量学分析发现，颞叶受照射≥40Gy的颞叶体积百分比和≥40Gy的颞叶绝对体积是放射性颞叶坏死的独立预后因素；该作者提出IMRT治疗中颞叶＜10%总体积或绝对体积＜5cc照射剂量超过40Gy相对较安全。

　　颅神经损伤颅神经损伤分为直接损伤和间接损伤，直接损伤为颅神经受到高剂量照射引起，间接损伤则多为放疗后神经周围组织纤维化瘢痕压迫所致。由于现有报道中IMRT后颅神经损伤的发生率较低，大多数文献未具体描述发生损伤的颅神经的组别，亦缺乏详细的临床资料和相关剂量学研究的报道，因此难以判断其发生的原因及其影响因素。

　　脑干损伤目前仅有中山大学肿瘤防治中心的资料显示鼻咽癌IMRT后2例治疗前局部晚期病例发生脑干晚期损伤，同样由于缺少剂量学分析资料，其发生原因亦无法判断。

　　非神经系统晚期损伤

　　听力损伤耳的放射性损伤主要表现为听力损害，包括感音神经性听力损害（SNHL）和传导性听力损害。文献报道IMRT治疗后鼻咽癌患者听力损伤的发生率差异较大，为3.2%～91.2%，其原因可能与各研究临床病例分期组成差异较大有关。尽管大多数听力损伤均在1～2级之间，但值得注意的是，在局部晚期病例所占比例较多的临床研究中，听力损伤发生率明显较高，最高为91.2%，甚至3～4级损伤达到7.5%～17.2%。

　　Wang等对82例分别接受IMRT和常规放疗的鼻咽癌患者中耳腔和咽鼓管峡部受照剂量进行了分析，并比较了两组患者放疗前后纯音听力和声阻抗检测的结果，结果显示，接受IMRT的患者中耳腔和咽鼓管峡部的平均受照剂量显著低于接受常规放疗患者，其放疗后纯音听力和声阻抗恶化的病例亦明显低于接受常规放疗的患者；进一步分析发现，当中耳腔的剂量限制在34Gy以下，咽鼓管峡部的剂量限制在53Gy以下时，能有效地减少放疗后分泌性中耳炎，从而防止听力损伤发生。Lee等对1994-2010年在香港接受IMRT和常规放疗的鼻咽癌患者进行了回顾性分析，结果发现，IMRT治疗后患者发生3级以上听力损伤的例数明显多于接受常规放疗的患者。进一步对接受两种不同技术放疗的病例进行分析发现，接受IMRT的患者T晚期病例数明显多于接受常规放疗的患者，其放疗剂量及接受化疗的例数也明显高于常规放疗的患者。该结果提示，T晚期、较高的放疗剂量以及合并顺铂化疗可能会导致严重的听力损伤增加。

　　颞颌关节损伤颞颌关节的损伤主要表现为张口困难，多因放射引起关节的纤维化导致。颞颌关节的解剖位置使其在鼻咽癌常规放疗中不可避免地受到较高剂量照射，因此常规放疗后张口困难的发生率较高，3级以上的损伤高达7%。由于IMRT技术可明显降低颞颌关节受照剂量，因此颞颌关节损伤的几率明显下降，张口困难的发生率仅为3.0%～7.4%，其中绝大部分为1～2级。Chen等对接受IMRT并随访5年以上的211例初治鼻咽癌患者颞颌关节损伤进行了前瞻性研究，结果1～2级张口困难的发生率仅为5.7%，未发现3级以上张口困难；患者放疗后门齿距的变化一般在放疗后1年趋于稳定；进一步研究显示，放疗前门齿距较小的患者放疗后发生张口困难的风险较高，其中＜40.5mm的患者比>40.5mm的患者发生几率高5.4倍。

　　唾液腺损伤唾液腺损伤主要表现为口干。文献报道，鼻咽癌患者IMRT放疗后口干的发生率大约39.5%～88.1%，绝大部分表现为2级或以下；口干的程度随IMRT后时间的延长逐渐减轻，部分患者可完全恢复。Zheng等对接受IMRT±化疗后随访超过5年的208例患者的口干情况进行了分析，结果口干的发生率为40.9%，其中1级和2级口干分别占88.2%和11.8%，未发现3级或以上口干病例；患者口干的程度在放疗后1～4年中逐渐减轻或恢复，至第4年后趋于稳定。实际上，分泌唾液的腺体包括腮腺、颌下腺、舌下腺及其他一些小涎腺，腮腺分泌的唾液量约占总唾液量的80%。Kam对早期鼻咽癌（T1-2bN0-1M0）患者进行的前瞻性研究发现，虽然IMRT明显减少了腮腺的平均照射剂量，且放疗后1年和放疗前腮腺流量比率以及总体唾液腺流量的比率均高于常规放疗，但以患者主观感觉为主的平均口干评分与常规放疗并无显著差异。该研究结果提示，虽然IMRT使腮腺的功能得到了较好的保护，但颌下腺和其他的小涎腺的保护同样值得重视。

　　其他晚期损伤鼻咽癌IMRT后的晚期损伤还包括甲状腺、垂体、视神经以及颈部皮肤、肌肉等器官的损伤，但由于目前报道极少，发生情况尚待进一步观察。

　　小结与展望

　　因为鼻咽癌广泛使用IMRT的时间不长，临床研究缺乏，所以对其周围正常组织器官的晚期损伤尚无法进行准确、客观、全面地评价。初步的临床资料显示，与常规放疗相比，IMRT能有效地降低鼻咽癌患者的晚期毒性；但需要注意的是，对于肿瘤侵犯范围较大的局部晚期患者，部分组织器官的晚期损伤可能会因为采用同期加量放疗的IMRT技术而增加。目前，IMRT已经成为鼻咽癌的首选治疗技术，但由于其周围的正常组织结构会受到与常规放疗不同的非均匀性照射，因此准确地勾画靶区、制定个体化策略、建立新NTCP模型和TD5/5、TD50/5标准，对于达到最大限度杀灭肿瘤细胞同时最大限度地保护正常组织的最终目的至关重要，需要我们持续不断地研究和关注。

　　鼻咽癌是什么

　　鼻咽癌是发生于鼻咽腔顶部、侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性的肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。

　　鼻咽癌的征兆

　　1.眼耳鼻表现

　　因为鼻咽部肿瘤增大，瘤体表面破溃、坏死导致出血，患者可呈现反复喀血，偶然也有很多出血。肿瘤堵塞后鼻孔时则有鼻塞现象。若鼻咽部肿瘤揉捏耳咽管口时，则有耳鸣、听力减退、耳痛或鼓膜内陷等症。当肿瘤侵略邻近的眼眶，或影响入眶的颅神经时患者会有复试、视力妨碍或眼球外突。

　　2.头痛

　　常以偏头痛为主，以颞顶部头痛为多见。也会有枕项部痛苦。头痛的原因与鼻咽邻近的血管、神经、或骨受肿瘤影响所造成的。对固定的、继续的、严峻的头痛要特别注意，有可能是因为颅底骨损坏所导致。

　　3.颈淋巴结肿大

　　鼻咽癌的颈淋巴结搬运率较高，且较早呈现。多见的颈淋巴结搬运部位是上颈部耳垂水平的肌肉深部。初起淋巴结稍大，能稍活动，无痛，今后淋巴结体积增大，数目增多，且渐交融而固定。颈淋巴结由上而下开展，直至锁骨上区。约对折鼻咽癌患者因颈部肿块而去医院诊治。

　　4.其他脑神经损害的症状

　　比如复视，眼球固定上，眼脸下垂，面麻，声嘶，吞咽困难，说话困难，等等。这些表现其实就是鼻咽癌侵犯到脑神经导致的。当出现这些表现，如果没有其他明确的原因，也要想到有没有可能是鼻咽癌引起的，如此才不会漏诊，错过尽早诊治的机会。

　　如何预防呢？

　　1、尽量避免长期暴露在污染严重的环境中，并积极戒烟、戒酒。

　　2、少吃咸鱼、腌肉等食品，因为其中含有致癌物质亚硝胺。/3注意气候变化，3、预防感冒，保持鼻及咽喉卫生，避免病毒感染，积极治疗鼻腔及鼻咽部炎症、溃疡等疾病。

　　4、对于反复出现治疗效果不佳的鼻堵、鼻衄、流涕等症状不要轻视，应尽早到正规医院就诊，如发现鼻涕带血或吸鼻后口中吐出带血鼻涕，以及不明原因的颈部淋巴结肿大、中耳积液等应及时作详细的鼻咽部的检查。

　　5、鼻咽癌高发地区和有鼻咽癌家族史的人，应进行鼻咽癌普查，EB病毒检测可以作为普查的一项指标，约80%的鼻咽癌患者EB病毒检测阳性。

　　身体是革命的本钱，在繁忙工作的时候，一定要懂得好好善待自己，每个人都一样！人们预防鼻咽癌要注意饮食的调理，养成良好的生活习惯，适当的锻炼身体，增强自身抵抗力，避免鼻咽癌的侵袭。