鼻咽癌常见放疗反应与对策

　　鼻咽癌常见放疗反应与对策

　　鼻咽癌的放射治疗会引起一系列全身或者局部的反应。根据反应出现的时间长短分为早期放疗反应和晚期放疗反应。

　　一、早期放疗反应

　　早期放疗反应是治疗开始后90天内发生的急性反应。

　　1、早期全身反应

　　鼻咽癌的放射治疗主要以局部反应为主，但由于部分脑干和大脑颞叶收到照射而引起植物神经功能紊乱，在放疗过程中，会表现为头晕、失眠、乏力、恶心呕吐、味觉异常等，反应程度因人而异。

　　处理方法：

　　出现上述轻微症状属于正常反应，无需特殊处理，对个别反应较重者可对症处理。如出现白细胞降低，降低显著的话需注射药物提升白细胞。

　　2、早期局部反应

　　a.皮肤急性反应

　　在放射治疗中会颈部皮肤会出现急性放射性皮炎。通常在接受放疗后3-4周内出现放射性干性皮炎，表现为皮肤红斑、瘙痒、灼热感、色素沉着、毛囊扩张、脱毛等。在接受放疗后5-6周有部分患者会出现湿性皮炎，表现为表皮起水泡、血清渗出、脱皮。少数患者在放疗后期会出现溃疡性皮炎，表现为皮肤溃破后合并感染形成溃疡达真皮层难愈合。

　　处理方法：

　　为减少颈部皮肤放射反应，在放疗期间应尽量穿着低领的衣服，避免竖领或高领的衣服对颈部皮肤摩擦而损伤皮肤，同时应避免太阳直晒，冷风直吹。另外放疗期间皮肤尽量保持干燥，禁止使用碱性和刺激性沐浴露护肤露等冲洗，建议洗澡时温水冲洗后使用柔软的干毛巾轻轻拭干。如出现湿性或溃疡性反应，忌用碘酒，红汞，胶布等处理，以免加重皮肤的放射性损伤，及时向主诊医生求助对症处理。

　　b.口腔、口咽粘膜急性反应

　　口腔粘膜的急性放射反应通常在放射治疗后2-3周出现，表现为口干、咽痛、干咳等。局部口咽、软腭及咽后壁粘膜充血、伪膜形成，严重出现溃疡、出血及脓性分泌物。大剂量分割放疗或者放化疗同期患者，口腔毒副反应会更加严重，需进行局部或全身对症处理。

　　处理方法：

　　接受放疗的患者，在放疗期间应尽量保持口腔的清洁，餐后注意使用漱口水对口腔进行消毒清洁，减少食物残渣引起细菌增殖加重口腔反应，反应轻者可用薄荷润喉片等药物治疗，重者可用药物雾化吸入治疗。

　　c.腮腺急性反应

　　一般于放疗开始1-3天内发生。腮腺受照后局部充血、水肿、导管阻塞，出现腮腺区肿胀、疼痛、局部压痛甚至张口困难。

　　处理方法：

　　一般无须特殊处理，继续放疗3-4天后可自行消除。严重合并感染且伴发烧，可给予抗感染治疗。

　　二、晚期放疗反应

　　晚期反应一般在放射治疗开始后90天后发生。

　　a.口腔干燥

　　口腔干燥为腮腺的放射性损伤，是常规放疗最常见的放疗后期反应。

　　处理方法：

　　多数损伤为不可逆，IMRT出现后症状有所改善。

　　b.放射中耳炎

　　放射导致咽鼓管机能障碍，中耳、内耳损伤导致。临床表现为耳鸣，听力减退，严重者失聪。

　　处理方法：

　　可使用有效药物和采取鼓室插管方法进行治疗。

　　c.放射性下颌关节炎

　　主要为颞颌关节和咬肌收到高剂量照射造成损伤导致纤维化引起，临床表现为张口困难、张口疼痛、门齿距减少等。

　　处理方法：

　　应对重点在于预防，在放疗期间和放疗后进行张口活动练习是预防放射性下颌关节炎的重要途径之一，每天都必须进行张口训练不低于20分钟，并用手在颞颌关节处轻轻按摩，可有效预防。

　　d.放射性颈部皮肤萎缩和肌肉纤维化

　　因放射引起毛细血管的炎症反应致血管壁增厚或闭塞，局部皮肤血供不足及营养障碍，使皮肤表层变薄、萎缩、色素减退呈花斑样改变。皮下组织纤维化，严重者硬实如板。

　　处理方法：

　　主要预防为放疗期间、放疗后进行左右上下慢慢转动头，锻炼恢复脖子皮下组织功能。

　　e.放射性龋齿

　　鼻咽癌放射治疗后唾液腺分泌量减少，质变粘稠，口腔酸度增加，便于细菌繁殖。加上射线对齿槽骨及供血血管的损伤可导致龋齿。临床上表现为牙质疏松、碎裂、变黑，导致牙根冠交界处断裂，形成全口腔牙齿尖利、参差不齐的黑色残根。

　　处理方法：

　　主要预防措施为保持口腔清洁，避免细菌滋生，建议坚持使用漱口水，采用毛质较软的牙刷和含氟的牙膏进行清洁口腔。

　　　NPC流行病学

　　鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。中国的广东、广西、福建、湖南等地为多发区，男多于女。发病年龄大多为中年人，亦有青少年患病者。流行病学调查提示鼻咽癌的病因可能与EB病毒感染、环境、饮食和遗传等因素有关。

　　（1）EB病毒感染

　　EB病毒血清抗体滴度及其变化与鼻咽癌的病期、预后有着密切关系。EB病毒感染的细胞可产生多种EB病毒特异性抗原，包括早期抗原（EA）、壳抗原（VCA）、膜抗原（MA）和核抗原（NA）等。人体感染了EB病毒后会产生相应的各种抗体。鼻咽癌病人EB病毒EA-IgA和VCA-IgA抗体阳性率分别为96％和81.5％，表明这两种抗体可以作为鼻咽癌的血清学诊断标记，但正常人的EA-IgA抗体阳性率较高，在诊断鼻咽癌时不如VCA-IgA特异。进一步研究表明，检测血清中EA-IgA抗体比VCA-IgA抗体更为特异，但不如VCA-IgA敏感。VCA-IgA抗体阳性者有鼻咽癌发生的高度危险性。

　　（2）环境与饮食

　　环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。据报道，美籍华人中，在美国诞生的第2代比在亚洲诞生的第1代患鼻咽癌的危险性低，而诞生在东南亚的加利福尼亚的白种人比诞生在美国者患鼻咽癌的危险性高。在广东，调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高。在鼻咽癌患者的头发中，镍含量亦高。镍可能是促癌因素。二亚硝基派嗪（DNP）与鼻咽癌的发生有关。食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄、食用的期限、频度及烹调方法有关。这与咸鱼及腌制品中高浓度的亚硝胺化合物有关。另外，鼻咽癌的发病具有稳定性，该病在高发区和低发区的发病率都保持在相对稳定的水平。

　　（3）遗传因素

　　鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象。鼻咽癌的在世界三大人种中，部分蒙古人种为鼻咽癌高发人群，黑种人次之，白种人十分罕见。在高发区广东调查发现，10%的鼻咽癌患者有癌家族史，其中56%是鼻咽癌家族史，在香港也发现有鼻咽癌高发家族。最近发现决定HLA的某些遗传因子和鼻咽癌间的相关性，有报道鼻咽癌高发家族外周血淋巴细胞染色体畸变与鼻咽癌遗传易感性有一定关系。

　　NPC的症状与诊断

　　1.鼻咽癌的症状

　　鼻咽癌有七大症状、三大体征。七大症状分别为：

　　1）鼻塞：主要是单侧鼻塞为主，肿瘤较小时鼻塞较轻，随着肿瘤长大鼻塞加重。

　　2）头痛：这是鼻咽癌中比较常见的症状，早期头痛部位多是以单侧为主，患者多认为是偏头痛。

　　3）回吸性涕血：如果患者在吸鼻后痰中带血或者流鼻血的话，那么就要保持警惕。

　　4）面麻：面部皮肤有麻木感。

　　5、6）耳鸣、耳聋：鼻咽癌的首发症状还包括耳鸣、耳聋、中耳炎等，这可能是肿瘤压迫咽鼓管导致的听力下降。

　　7）复视：由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。三大体征是鼻咽部肿物、颈部淋巴结肿大、脑神经受累。

　　1）鼻咽部肿物通过间接鼻咽镜和纤维鼻咽镜可以见到鼻咽腔隆起的肿物，对于黏膜下型的类型，鼻咽腔可能未见到明显结节，但可见到鼻咽腔结构不对称。极少数鼻咽腔可能未发现明显肿物。

　　2）颈部肿块鼻咽癌患者初发时时常常表现出极高的颈淋巴结转移，部分患者以单纯的颈部肿块就诊。鼻咽癌患者颈淋巴结转移可以单个或者多个同时出现，部分甚至多个融合形成较大的肿块。肿块可以单侧或者双侧同时出现。

　　3）脑神经受累鼻咽癌周围邻近部位是12对脑神经出颅后所经过的不同解剖部位，由于鼻咽癌侵犯位置的不同，颅神经出现一支或多支的麻痹。

　　2.鼻咽癌的诊断

　　临床上，根据七大症状和三大体征一般不难诊断，对初诊患者应注意主诉的特征，常规做间接鼻咽镜检查，必要时做鼻咽肿物病理活检，有助于鼻咽癌早期诊断。另外，EB病毒血清学检查、间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜、CT、MRI等影像检查是有效的辅助诊断措施。

　　治疗方法

　　鼻咽癌的治疗应以个体化分层治疗为原则。早期病人以单纯放射治疗为主。对病灶较小的早期患者可以采用外照射加鼻咽腔后装放射治疗。中晚期患者采用放射治疗联合化学治疗。已有远处转移的患者应采用化学治疗为主的姑息放射治疗。放射治疗照射的范围包括：

　　1)原发病灶鼻咽肿瘤的范围。

　　2）亚临床病灶鼻咽癌可能侵犯的区域，如鼻腔和上颌窦、筛窦、颅底骨、蝶骨、咽旁间隙等。

　　3）颈部淋巴结颈部淋巴结有转移的需给予根治的剂量，没有转移的给予预防的剂量照射。

　　1.放射治疗

　　1）放射治疗原则：

　　a.放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段。应以外照射为主，腔内近照射为辅，必要时可补充立体定向放射治疗。

　　b.放疗前准备：首先完善各项检查，必须要有病例确诊以及CT、MR的影像检查。放疗前需做口腔处理，如有龋齿需拔除7至14天后才能开始治疗。

　　c.放射治疗计划应严格控制照射总剂量，避免总剂量不足，更不能盲目追加剂量，以免造成正常组织不可逆的严重损伤。

　　d.优化剂量分配，保证肿瘤获得高剂量照射，保护邻近正常组织免受过量照射，对重要器官如大脑颞叶、脑干、脊髓、垂体和视神经应限制在正常耐受剂量范围内。

　　2）放射治疗的技术与方法

　　a.常规二维放疗：通过模拟定位机的影像学检查所显示的肿瘤范围，在定位片上粗略的勾画出肿瘤及侵犯范围来进行射野设计，其精度不高，对正常组织保护欠佳。

　　b.三维适形放射治疗（3D—CRT）：通过CT模拟定位机扫描，在计划系统上进行计划设计，使空间剂量分布于肿瘤靶区体积的三维形状一致，同事周围正常组织器官收到最小剂量照射，提高治疗增益。

　　c.调强放射治疗（IMRT）：IMRT是三维适形技术的进一步发展，其要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节。21世纪发展起来的放射治疗新技术IMRT对鼻咽癌的治疗居于独特的优势，IMRT可以减少邻近正常组织和危机器官的受照剂量，提高肿瘤的局控率，提高患者的生存率和生存质量。

　　3）调强放射治疗的程序

　　a.体位固定：为了保证治疗时的体位和CT扫描时的体位一致，使肿瘤靶区能得到准确的照射，应采用面颈肩面罩进行固定。

　　b.CT扫描和计划设计：体外固定完成后，需到CT模拟室进行CT扫描，采集影像数据传至物理室进行靶区勾画和计划设计。

　　c.计划验证与实施：计划实施前必须进行计划的验证，包括计划剂量的验证和病人体位的验证，病人体位的验证分别需在模拟定位室进行复位验证和治疗机房进行拍片验证，所有验证确认无误后才开始治疗。

　　2.化学治疗

　　1）同期化疗

　　同期放化疗是指在鼻咽癌放射治疗时使用化疗。化疗药物除直接杀灭作用外，可使肿瘤细胞同步化，以增强放射治疗的敏感性。同时期放化疗时必须考虑病人的耐受情况，多采用铂类单药。若采用联合方案，则剂量强度应作相应调整。

　　2）诱导化疗

　　诱导化疗又称新辅助化疗，是指放疗前使用的化疗，可在短时期内减少肿瘤负荷并减轻由于肿瘤引起的各种临床症状，改善血供提高放疗敏感性，对亚临床转移灶也有一定的作用。常用含铂类的化疗方案。

　　3）辅助化疗

　　辅助化疗是在鼻咽癌放射治疗后进行化疗，其作用是杀灭放射治疗局部区域残留的肿瘤细胞及全身亚临床的转移灶，希望减少或推迟复发和远处转移的发生。单纯辅助化疗宜在放疗后患者身体基本恢复时进行。如果和同时期化疗配合，则应考虑辅助化疗与同时期化疗的合理间隔时间。

　　4）分子靶向治疗

　　在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。