睡眠呼吸暂停：阻塞部位不同的手术方式选择

　　睡眠呼吸暂停：阻塞部位不同的手术方式选择

　　虽然正压通气治疗（PAP）是治疗中-重度睡眠呼吸暂停（OSA）的一线方法，但患者的依从性是一个很大的问题。研究表明，即使是依从性良好的患者，PAP的实际使用也只有大约50%的时间。患者经常抱怨很难整夜戴着面罩很好的适应高压空气吹入鼻腔。

　　如果PAP依从性不好，手术治疗睡眠呼吸暂停是可行的选择。OSA有许多种手术，应针对每个病人的具体阻塞部位而有针对性的选择手术方式。阻塞的部位可能位于上气道的任何部位，包括鼻腔、舌和咽喉。下面介绍最常见和最有效的手术方法，以解决相应的阻塞部位。

　　鼻手术

　　白天和夜间鼻塞已证实为睡眠呼吸障碍的危险因素。因此，鼻塞的治疗是OSA外科的重要部分。鼻中隔、鼻甲、鼻瓣区是导致鼻塞的三个解剖区域。最常用的鼻外科手术包括鼻中隔成形术和鼻甲缩减术。大多数病人对此手术的耐受性良好。其包括矫正鼻中隔和缩小鼻甲，从而使鼻腔空间更大阻力更小，利于空气通过顺利。

　　有的病人是鼻瓣区塌陷，这是由于支撑鼻孔开放的低位鼻软骨过软无力所致。对此类患者，可以设计使用鼻中隔切除的弯曲软骨支撑加强鼻瓣区以防止其坍塌。

　　UPPP

　　过去35年间，悬雍垂腭咽成形（UPPP）一直是最常见的睡眠呼吸暂停手术。其是从软腭和咽腔中切除过多的组织，同时切除双扁桃体。切除组织后，通过缝合保持咽腔足够开放而防止塌陷。这一区域的上呼吸道为口咽部，是大多数OSA患者的常见阻塞部位。打鼾的患者做此手术获益更大，因为鼾声往往是由于软腭与咽后壁的震动发出。

　　软腭植入物（thePillar）

　　软腭Pillar植入是治疗打鼾和轻度睡眠呼吸暂停的微创方法。它是用三个聚酯棒放置到软颚内，聚酯棒与周围软组织发生炎症反应而使软腭硬度轻微增加。深睡眠肌肉放松时，软腭就不再容易与咽后壁碰触，从而使打鼾和呼吸暂停减轻。病人清醒局部麻醉下即可完成手术。

　　舌骨前徙

　　舌骨是颈部的一块小骨头，舌根及咽部肌肉附着于此。睡眠呼吸暂停患者经常有舌根肥大。深睡眠阶段，正常的肌肉松弛，舌根后坠接触咽后壁造成阻塞。通过非常微创的手术，使舌骨向前悬吊于下颌骨而重新定位，从而使气道扩张并防止塌陷。手术通常需在颈部切两个小口，疼痛很小。此手术的疗效显著，正日益成为OSA手术的重要选择。

　　舌前徙

　　此手术是将主要舌肌肉之一，颏舌肌前徙，从而防止睡眠期间舌后坠。颏舌肌前徙包括矩形切开下颌骨的颏舌肌附着处，然后将骨片及附着的颏舌及向前拉动，骨片用小钛板固定以防止其回缩回口底。此手术解决的阻塞部位和舌骨前徙手术一样，已有许多研究表明其成功率很高。此手术的创伤较舌骨前徙术稍大。另外一种创伤较小的舌前徙术是用一个穿过舌体下方的塑料绳环向前牵拉舌头，然后用钛螺丝固定于下颌骨。

　　舌根切除

　　如前所述，舌根是OSA患者常见阻塞部位。除了前徙手术，通过各种方法减容舌根组织量也是有效的改善呼吸暂停的手术方法。一种方法是使用射频使舌根组织萎缩。射频波可以定向作用到特定的舌根阻塞部位，而不造成周围组织损伤。此手术也属微创，但有时需要进行数次治疗。另一种缩小舌根的方法是通过直接切除。此手术中用电刀或射频行舌根部分组织切除，需在全身麻醉下完成，疼痛也并不重。术后气道阻塞的风险虽小，但却很危险，患者需要严密观察。研究表明所有舌根切除的方法，如果能够运用恰当，治疗OSA的效果不错。

　　颌骨前徙

　　颌面部骨骼异常是一个公认的阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素。睡眠呼吸暂停病人下巴通常很小且窄，使气道腔缩小，导致夜间阻塞。上下颌骨前徙术通过扩张围气道的骨骼框架，使整个上气道扩大。手术使上下颌骨向前推进10～12mm，然后用钛板固定于前徙位置。此手术技术非常具有挑战性，因为切骨必须很精确，使前徙后的上下牙齿咬合准确是关键。术后病人必须做上下牙齿固定数周，以使骨愈合。尽管术后疼痛明显且需要住院数天，但其长期成功率接近90%。因为手术风险大和潜在并发症多，能做此手术的医生和医院很少。

　　气管切开术

　　气管切开术是新建一个通道使气体直接从颈部气管进入肺部，因此可以避免上呼吸道的任何阻塞。永久性气管造口术作为一种长期治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的方法，仍然是病理性肥胖合并肥胖性低通气综合征患者，或有严重颅面畸形且所有其他治疗方法都失败的患者的选择。虽然其似乎有些过分，但对于极端重症患者的确是非常有效的手术选择。

　　总结

　　目前有很多手术方法治疗不能耐受CPAP的睡眠呼吸暂停患者。因为气道模式和阻塞的严重程度在个体间变化很大，手术疗法必须适合具体的患者，往往需要联合手术方式，以达到最好疗效。当OSA患者寻求手术治疗时，必须采取有逻辑性的综合分析，而找到一位熟悉睡眠呼吸暂停的病理生理学和上呼吸道解剖学的外科医生，对于确保最佳的治疗成功机率是非常重要的。