良性阵发性位置性眩晕复位后残余头晕的原因分析及处理

　　良性阵发性位置性眩晕复位后残余头晕的原因分析及处理

　　良性阵发性位置性眩晕（BPPV），又名“耳石症”，是最常见的周围性眩晕。目前临床研究显示，耳石复位治疗是BPPV患者最为安全且有效的治疗方法，多数患者在复位治疗后，都能获得良好的治疗效果。但临床上我们经常发现，不少耳石复位成功的患者，虽然体位变化后眩晕及眼震消失，但仍残余非特异性头晕、走路不稳、抬头或低头时出现视物漂浮感等症状。面对这种情况，我们该如何为患者进行解释及进一步的处理呢？本期微信内容，我们就耳石症复位成功后残余头晕的可能原因和机制，及相关的治疗策略为大家做进一步地解析。

　　一、复位成功后残余头晕的可能机制及假说

　　复位成功后残余头晕的临床特征常表现为连续的头昏目眩感、走路不稳感，视物漂浮感，转头或抬头时头晕感加重。症状不同于耳石症发作时的眩晕，即无明显的视物旋转感、无明显体位改变后眩晕及眼震的出现，不伴恶心、呕吐等症状。目前关于耳石复位成功后残余头晕的原因及可能涉及的机制尚不十分清楚，本文结合国内外相关学者的研究报道，归纳考虑为以下几种可能的机制与假说。

　　1.耳石复位不彻底由于耳石复位不彻底，半规管长臂内或管壁上粘附着少许细小颗粒，或嵴帽上黏附有残余的细小耳石颗粒。由于细小耳石的持续轻微重力牵拉，但轻微重力的牵拉不足于诱发明显的位置性眩晕及眼震，而只是单纯表现出头晕不适感。

　　2.耳石器官存在病变部分患者由于耳石器官存在病变，从而并发耳石的脱落至半规管内，引发功能的紊乱，进而出现眩晕。患者半规管内的耳石虽然成功复位后，但由于耳石器官病变所致功能的紊乱，其恢复需要一定时间，目前有研究表明，耳石器官损伤后在3个月内多数可恢复。

　　3.伴发其它前庭系统的病变部分患者可能同时伴发其它前庭系统功能的疾病，而该功能的障碍又无法通过现有的检查方法检测出来，或由于既往病史回忆、追溯的不确切,从而与耳石症的症状混淆。

　　4.“中枢适应”的特殊性有些患者由于自身特殊的体质，耳石从椭圆囊斑上脱落后，打破了耳石器官自身的功能平衡，引发不适应的头晕反应，这种反应即使在成功复位治疗后仍需要有较长一段时间的“中枢适应”过程。

　　5.精神心理因素引发残余头晕在发病后许多患者发现如果避免头部或体位的快速变化可以避免或减轻眩晕的发生,所以日常活动（抬头、转身、躺下或坐起）时采取强迫体位,出现紧张型头痛、颈肩背痛、焦虑和紧张,同时对正常体位变化的反应增强。一些研究也证实,在急性前庭周围性眩晕发作后,持续的非前庭性头晕症状与原发的器质性病变无关,而与心理精神因素关系密切；并且如果耳石症造成的眩晕症状越严重,患者的恐惧感就越明显,其成功复位后残余头晕持续的时间就越久。

　　6.耳石诊断及复位的延迟性国外Seok等学者的研究发现如果患者病程越长,复位成功后残留的头晕症状就越明显。同时部分学者的研究还发现女性及复位次数越多的患者，其复位后残留的头晕症状也更明显。相关学者对上述临床现象的可能机制考虑为女性的“中枢适应”时间需要更久、更容易合并焦虑等心理精神因素有关。同时复位次数越多的患者,说明其原始的耳石及眩晕症状更严重，所以需要多次复位，在复位的过程中和发病期间导致患者恐惧心理更明显，精神应激压力越大，从而更容易出现精神性头晕的残余症状。耳石症伴发较重眩晕症状的患者，容易出现精神性头晕残余症状的机制可能是前庭功能障碍造成海马、杏仁体、皮质下等结构神经环路功能的障碍，影响单胺类和去甲肾上腺素类神经递质的作用，从而导致焦虑和抑郁。

　　7.神经元的变性造成残余头晕症状Inagakit对5例耳石症成功复位后长时间残余头晕不适症状的患者的颞骨解剖及病理生理特征，提出耳石复位后残存头晕的病理生理机制可能是神经元的变性，而并非由于耳石器官感受器的机械刺激所致。

　　二、复位成功后残余头晕的治疗

　　目前临床上，针对耳石症患者成功复位治疗后，残余头晕的可能发病原因和机制，提出了以下几种临床上常用的治疗药物及康复方法：

　　1.倍他司汀药物

　　倍他司汀是组胺类药物，其作用机制是对组胺H1受体的部分激动作用以及对H3受体的强拮抗作用。

　　（1）H1受体激动剂能有效扩张椎-基底动脉系统及其内耳、前庭、迷路微循环系统血管，从而增加耳蜗和前庭血流量；

　　（2）倍他司汀作为H1受体激动剂还能有效抑制血小板聚集反应，有效降低血小板粘附率及红细胞粘附性，从而显著增加脑血流量和内耳、前庭、迷路血流量；

　　（3）增加毛细血管通透性，促进细胞外液（如内淋巴液）的吸收，减轻淋巴内水肿；

　　（4）通过抑制中枢H3受体，能有效抑制组胺的自身负反馈机制的作用，使已分泌组胺的作用时间得到有效的延长；

　　（5）能够直接影响前庭神经核，抑制其神经冲动向前庭外侧多突触1型神经元传导，从而减轻症状。

　　目前已有较多研究表明，倍他司汀可有效缩短BPPV患者残余头晕的持续时间，一些研究推荐的剂量最大可达到48mg/d。通过药物辅助治疗能尽早、且及时恢复该类BPPV患者的日常活动能力，减轻耳石成功复位后造成其心理及生理的不适症状，从而提高其生活质量。

　　2.抗焦虑药物

　　目前相关研究表明，BPPV患者耳石成功复位后的残余头晕可能和患者的焦虑显著相关。尽管临床诊疗指南认为，BPPV患者不应常规使用前庭抑制药物如抗组胺药和苯二氮卓类药物，但目前没有关于抗焦虑药和耳石复位联合治疗的效果的报道。依替唑仑是使用最广泛的抗焦虑药物之一，其药理学特性苯二氮卓类相似。依替唑仑具有遗忘、抗焦虑、抗惊厥、催眠、镇静以及肌肉松弛的特性，目前国外有研究推荐针对耳石症患者残余头晕症状，可采用的剂量为0.5mg，1次/d，睡前服用，连续使用2周【该剂量小于推荐的日常剂量(1～4mg/d)，从而尽可能减少了并发症的发生】。研究结果同时也表明抗焦虑药和耳石复位联合治疗，有效改善了患者复位后残余头晕所导致的焦虑和日常活动能力，提高了患者的生活质量。

　　3.Brandt-Daroff习服训练

　　Brandt-Daroff习服治疗最早是基于嵴顶耳石提出的家庭自我训练方法，后来证实对各种半规管结石均有效。目前较多研究发现采用Brandt-Daroff习服训练能有效改善常规手法成功复位后残余头晕的不适症状，研究表明其机制可能为体位变换的机械力使耳石分散溶解，同时增强前庭中枢的代偿功能，从而缓解眩晕症状，减轻残留头晕。目前关于Brandt-Daroff习服治疗的持续时间和次数仍值得进一步探讨，以获得更佳的治疗效果。

　　总之，BPPV作为周围性眩晕中发病率最高的一种疾病，既往由于对其认识不足，多数患者被笼统地冠以“眩晕病”的诊断，从而未能得到有针对性的复位治疗。近年来的一些研究发现早期识别、诊断及成功的复位治疗能显著降低耳石症患者残余头晕的发生率。因此，对耳石症的患者应尽早诊断和及时复位治疗,从而减少患者的痛苦；并且对于那些可能会残留头晕、走路不稳症状的患者（如女性、复位次数多和病程长者），临床医师可提前告知、预防和合理地给予一些治疗（如抗眩晕药物、抗焦虑药物及相关的心理安慰治疗），使患者尽早获得康复。

　　下期微信，我们将继续为大家介绍顽固性耳石症的手术治疗的方法及手术适应症的选择；敬请关注新华医院听力中心更多微信精彩内容。