急性感染性会厌炎的临床诊疗指南

　　急性感染性会厌炎的临床诊疗指南

　　急性感染性会厌炎(acuteinfectiveepiglottitis)为一以会厌为主的声门上区喉粘膜急性非特异性炎症。Woo(1994)利用纤维声带镜观察，炎症不仅累及会厌，同时或多或少地波及声门上区各结构，因此称为“急性声门上喉炎”。成人、儿童皆可发生，男性多于女性，男女之比约2～7：1，早春、秋末发病者多见。

　　病因

　　1．细菌或病毒感染

　　最常见的原因，以B型嗜血流感杆菌最多，Takala(1994)，Alho(1995)血培养阳性率儿童为80％～90％，成人为16％～70％。身体抵抗力降低，喉部创伤、年老体弱者均易感染细菌而发病。其它常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染，如：呼吸道合胞病毒、鼻病毒及A型流感病毒。各种致病菌可由呼吸道吸入，也可由血行感染，或由邻近器官蔓延。

　　2．创伤、异物、刺激性食物、有害气体、放射线损伤等都可引起声门上粘膜的炎性病变。

　　3．邻近病灶蔓延

　　如急性扁桃体炎、咽炎、口腔炎、鼻炎等蔓延而侵及声门上粘膜。亦可继发于急性传染病后。

　　病理

　　声门上区如会厌舌面与侧缘、杓会厌襞、声门下区等粘膜下结缔组织较疏松，炎症常从此处开始，引起会厌高度的充血肿胀，有时可增厚至正常的6～10倍。炎症逐渐延及杓状软骨或室带，严重者可向杓会厌皱襞、咽侧邻近组织及颈前软组织蔓延。因声带粘膜附着声带粘膜下层较紧，故粘膜下水肿常以声带为界，声门上区炎症一般不会向声门下扩展。

　　病理组织学的改变可分3型：

　　1．急性卡他型

　　粘膜弥漫性充血、水肿，有单核及多形核细胞浸润，会厌舌面之粘膜较松弛，肿胀更明显，可增厚到正常的6～10倍。

　　2．急性水肿型

　　会厌显著肿大如圆球状，间质水肿，炎性细胞浸润增加，局部可形成脓肿。

　　3．急性溃疡型

　　较少见，病情发展迅速而严重，病菌常侵及粘膜下层及腺体组织，可发生化脓、溃疡。血管壁如被侵蚀，可引起糜烂出血。

　　临床表现

　　1．发病情况

　　起病急骤，常在夜间突然发生，病史很少超过6～12h。多数病人入睡时正常，半夜突感咽喉疼痛或呼吸困难而惊醒。

　　2．畏寒、发热

　　成人在发病前可出现畏寒发热，多数病人体温在37.5℃～39.5℃，少数可达40℃以上。病人烦躁不安，精神萎靡不振，全身乏力。发热程度与致病菌的种类有关，如为混合感染，体温大多较高。幼儿饮水时呛咳、呕吐。

　　3．咽喉疼痛

　　为其主要症状，吞咽时疼痛加剧。

　　4．吞咽困难

　　吞咽动作或食团直接刺激会厌，导致咽喉疼痛，口涎外流，拒食。疼痛时可放射至下颌、颈、耳或背部。如会厌及杓状软骨处粘膜极度肿胀，可发生吞咽困难。

　　5．呼吸困难

　　因会厌粘膜肿胀向后下移位，同时杓状软骨、杓会厌襞、咽后壁等处粘膜也水肿，使喉入口明显缩小，阻塞声门而出现吸气性呼吸困难。如病情继续恶化，可在4～6h内突然因喉部黏痰阻塞而发生窒息。病人虽有呼吸困难，但发音多正常，有的声音低沉、含糊，很少发生嘶哑。

　　6．昏厥、休克

　　病人可在短时间内出现昏厥或休克，表现为呼吸困难、精神萎靡、体弱、四肢发冷、面色苍白、脉快而细、血压下降等。因此要密切观察，做好抢救准备，一旦出现上述情况，应立即抗休克治疗。

　　7．颈淋巴结肿大

　　一侧或两侧颈深淋巴结肿大、压痛，有时向耳部和背部放射。

　　局部检查可按以下进行：

　　（1）喉外部检查

　　先观察颈部外形，再进行触诊。急性会厌炎严重者炎症可向邻近组织扩散，出现颈前皮下红肿、甲状舌骨膜处压痛。一侧或两侧颈深上群淋巴结肿大伴压痛。手指触压颈部舌骨和甲状软骨上部时压痛明显。

　　（2）咽部检查

　　由于幼儿咽短、会厌位置较高，张大口时稍一恶心，约30％可见红肿的会厌。压舌根检查时宜轻巧，尽量避免引起恶心，以免加重呼吸困难而发生窒息。切勿用力过猛，以免引起迷走神经反射发生心跳停止。卧位检查偶可引起暂时窒息。

　　（3）间接喉镜检查

　　可见会厌舌面弥漫性充血肿胀，重者如球形，如有脓肿形成，常于会厌舌面的一侧肿胀,急性充血，表面出现黄色脓点。室带、杓状突粘膜充血肿胀。由于会厌明显肿胀，使声带、声门无法看清，且不宜用直接喉镜检查。

　　（4）硬喉内镜或纤维声带镜检查

　　一般可以看到会厌及杓状软骨，检查时应注意吸痰，吸氧，减少刺激。有条件者可行电子喉镜检查。最好在有立即建立人工气道的条件下进行，以防意外。

　　（5）实验室检查

　　白细胞总数增加，常在1.0～2.5万之间，中性白细胞增多，有核左移现象。

　　（6）影像学检查

　　必要时可行影像学检查，CT扫描和MRI可显示会厌等声门上结构肿胀，喉咽腔阴影缩小，界线清楚，喉前庭如漏斗状缩小，会厌谷闭塞。CT扫描和MRI检查还有助于识别脓腔。

　　诊断

　　对急性喉痛、吞咽时疼痛加重，口咽部检查无特殊病变，或口咽部虽有炎症但不足以解释其症状者，应考虑到急性会厌炎，并做间接喉镜检查。咽痛和吞咽困难是成人急性会厌炎最常见的症状，呼吸困难、喘鸣、声嘶和流涎在重症病人中出现。成人急性会厌炎亦有缓慢型和速发型之分。呼吸道梗阻主要见于速发型，在病程早期出现，一般在起病后8h内。由于危急生命，早期诊断十分重要。明确诊断后，应行咽、会厌分泌物及血液细菌培养和药敏试验，选用敏感的抗生素。

　　鉴别诊断

　　此病易与其他急性上呼吸道疾病混淆，必须与以下疾病鉴别。

　　1．急性喉气管支气管炎

　　多见于3岁以内的婴幼儿，常先有轻微咳嗽，随后出现哮吼性干咳、喘鸣、声音嘶哑及吸气性呼吸困难。检查可见鼻腔、咽部和声带粘膜充血，声门下及气管粘膜亦显著充血肿胀，会厌及杓状软骨正常。

　　2．喉白喉

　　常见于儿童，约占白喉的20％，起病较缓慢，全身中毒症状较重，常有“空空”声咳嗽，进行性呼吸困难，声嘶或失声。白喉杆菌外毒素可致上皮坏死，白细胞浸润，渗出的大量纤维蛋白和细菌一起在咽喉部形成片状灰白色白膜，不易擦去，强行剥离易出血。颈部淋巴结有时肿大，重者呈“牛颈”状。咽喉部拭子涂片及培养可找到白喉杆菌。

　　3．会厌囊肿

　　发病缓慢，无全身症状。检查会厌无炎症或水肿表现，多见于会厌舌面。会厌囊肿合并感染时，局部有脓囊肿表现，宜切开排脓治疗。

　　治疗

　　成人急性会厌炎较危险，可迅速发生致命性呼吸道梗阻。欧美国家均将急性会厌炎病人安置在监护病房内观察和治疗，必要时行气管切开或气管插管，后者应取半坐位。治疗以抗感染及保持呼吸道通畅为原则。门诊检查应首先注意会厌红肿程度、声门大小和呼吸困难程度等。重者应急诊收入住院治疗，床旁备置气管切开包。

　　l．控制感染

　　（1）足量使用强有力抗生素和糖皮质激素：因其致病菌常为B型嗜血流感杆菌、葡萄球菌、链球菌等，故首选头孢类抗生素。地塞米松肌注或静脉注射，剂量可达0.3mg／(kg/d)。

　　（2）局部用药：局部用药的目的是保持气道湿润、稀化痰液及消炎。常用的药物组合有：①庆大霉素16万单位，地塞米松5mg，α-糜蛋白酶5mg；②卡那霉素1g，醋酸可的松25mg，麻黄碱40mg。可采用以上两者的一种组合加蒸馏水至10m1，用喷雾器喷入咽喉部或氧气、超声雾化吸入，每日4～6次。

　　（3）切开排脓：如会厌舌面脓肿形成，或脓肿虽已破裂仍引流不畅时，可在吸氧，保持气道通畅(如喉插管、气管切开)下，用喉刀将脓肿壁切开，并迅速吸出脓液，避免流入声门下。如估计脓液很多，可先用空针抽吸出大部分再切开。体位多采用仰卧垂头位，肩下垫一枕垫，或由助手抱头。感染病灶尚未局限时，不可过早切开，以免炎症扩散。不能合作者应用全麻，成人可用表面麻醉。

　　2．保持呼吸道通畅建立人工气道(环甲膜切开、气管切开或气管插管)是保证病人呼吸道通畅的重要方法，应针对不同病人选择不同方法。有下述情况者，应考虑行气管切开术：

　　（1）起病急骤，进展迅速，且有Ⅱ度以上吸气性呼吸困难者。

　　（2）病情严重，咽喉部分泌物多，有吞咽功能障碍者。

　　（3）会厌或杓状软骨处粘膜高度充血肿胀，经抗炎给氧等治疗，病情未见好转者。

　　（4）年老体弱、咳嗽功能差者。

　　出现烦躁不安、发绀、三凹征、肺呼吸音消失，发生昏厥、休克等严重并发症者应立即进行紧急气管切开术。

　　实施气管切开术时，注意头部不宜过于后仰，否则可加重呼吸困难或发生窒息。因会厌高度肿胀，不易插管。进行气管切开也有一定危险，在有限的时间内也须做好充分准备。环甲膜位置表浅而固定，界限清楚，对于严重呼吸困难高龄的喉下垂，颈短肥胖，并有较重的全身性疾病的病人，选用环甲膜切开具有快速、反应轻等优点。

　　Gonzalez(1986)建议将急性会厌炎分为4级，作为拔管的参考：

　　0级：会厌正常，软骨标志清晰，声带可见；

　　Ⅰ级：会厌轻度水肿，充血消失，或有充血而水肿消退，软骨边缘清晰，可看清声带；

　　II级：会厌充血水肿，勉强能看到声带；

　　Ⅲ级：会厌充血水肿明显，软骨的正常标志消失，看不到声带。计算机辅助的电视纤维喉镜有助于更准确地分级。

　　3．其他

　　保持水电解质酸碱平衡，注意口腔卫生，防止继发感染，鼓励进流汁饮食，补充营养。