诊断鼻咽癌

　　诊断

　　原发性鼻咽癌可由内镜引导下的穿刺活检来得到确诊。根据世卫组织分类系统进行组织学分类。由于患者首先出现的疾病症状往往是颈部淋巴结肿大，因此患者应常进行颈部活检和/或颈淋巴结清扫。但因其可减少治疗机率并对后期治疗后遗证产生影响因此不予推荐。

　　分期和风险评估

　　鼻咽癌临床分期按国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统。常规分期程序包括病史检查、体格检查如颅神经检查、全血细胞计数、血生化（包括肝功能检查）、胸部X线、鼻咽镜检查、计算机断层扫描（CT）扫描或磁共振成像（MRI）鼻咽。虽然一般都是首选磁共振成像，每个中心会根据自己的临床实践和经验，选择最佳影像技术。

　　远处转移成像技术

　　对危险人群（淋巴结阳性，尤其是N3期）以及临床或生化检查异常者可考虑使用胸部和上腹部同位素骨扫描和CT扫描；

　　正电子发射计算机断层扫描CT因其灵敏度和特异性高而被称为精确性最高的诊断方案，它应用于对远处转移病灶的检测，可以取代传统检测工具的使用。无论是治疗前还是治疗后血浆/血清中EB病毒DNA载量的检测已被证明是最有价值的影响因素。

　　治疗

　　一个多学科小组讨论得出了晚期鼻咽癌患者的最佳治疗策略。放射治疗（RT）是治疗的支柱，也是非浸润性鼻咽癌根治性治疗的重要组成部分。I期疾病可单纯放疗，而III～IV期疾病可放疗同步化疗。推荐同步化疗用于II期疾病的治疗。患者应采用调强放射治疗（IMRT）。推荐对原发性肿瘤灶及周边微扩散危险区域，以及颈部双侧（Ib–V，咽后淋巴结）进行放射治疗，患者下颈部淋巴结锁骨上窝也应该包含在内。推荐对N0期疾病患者进行选择性结节照射。

　　为了尽量减少后期毒性的风险（特别是对相邻的神经结构），分区剂量＞每天2Gy以及多重照射加量＞1.9Gy都应避免。IMRT或可改善局部肿瘤控制，并减少早期疾病患者放射后口腔干燥的程度。在同步放化疗中使用的标准剂是顺铂，这可改善总生存和局部控制及远端控制。在许多同步放化疗方案中3个周期的辅助顺铂-5Fu是标准的治疗组成部分，但其获益并不确切而毒性反应却不容忽视。

　　以顺铂为基础的诱导化疗已被证明可以改善无病生存期，可以考虑用于局部晚期疾病但不可视为标准治疗。在任何情况下诱导化疗都不应该对同步放化疗产生负面影响。

　　随访

　　通过临床检查和内镜检查和/或影像学检查确定鼻咽和颈部完全缓解的重要手段。MRI常被用来评估放疗或放化疗的反应，尤其是对T3和T4肿瘤，虽然放射后的变化和复发肿瘤之间的差别很难区分。临床随访包括鼻咽和颈部的定期检查，颅神经功能和系统性主诉评估来确定无有远处转移。对于T3和T4期肿瘤，至少在治疗后的前几年应每6～12个月进行MRI来评价鼻咽、颅底。在第1、第2和第5年，推荐使用放射治疗对甲状腺功能进行评价。

　　复发性或转移性疾病的治疗

　　小的局部复发是可能治愈的，最主要的问题是选择最合适的治疗方案，包括近距离放射治疗、放射治疗、鼻咽癌切除术、立体定向放疗、放疗或手术结合放疗，加或不加同步化疗。

　　治疗策略应根据患者的具体情况，考虑复发肿瘤的数量，位置和范围。局部复发可予以根治性颈清扫术。

　　对于转移性鼻咽癌，体能状态良好的患者可考虑予以姑息性化疗。顺铂是最有效的药物，因此顺铂联合化疗方案常用于一线治疗。

　　其他活性药物包括紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、卡培他滨、伊立替康、长春瑞滨、异环磷酰胺、阿霉素和奥沙利铂，可单药或联合施治。多重化疗比单药治疗更有效。治疗方案应基于既往治疗和预期毒性作出选择。