鼻咽癌放疗后神经系统损伤的研究进展

　　鼻咽癌放疗后神经系统损伤的研究进展

　　鼻咽癌(carcinomaofnasopharynx)是我国高发肿瘤之一，广东、广西、湖南、福建等省为高发区。男性发病率为女性的2～3倍，40～50岁为高发年龄组。由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，临床上容易延误诊断，应特别提高警惕。其常见症状为：

　　1.鼻部症状：早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中带血，时有时无，多不引起患者重视，瘤体的不断增大可阻塞鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。

　　2.耳部症状：肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。

　　3.颈部淋巴结肿大：颈淋巴结转移者较常见，以颈淋巴结肿大为首发症状者占60%，转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结，呈进行性增大，质硬不活动，无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。

　　鼻咽癌放疗后会导致很多损伤，脑损伤和神经损伤是常见的，鼻咽癌放疗后神经损伤学是包括：

　　目前对放射性脑损伤的发病机理尚缺乏系统研究。一般认为其发生机理有以下3个方面:

　　1)神经元和神经胶质细胞的直接损害;

　　2)脑供血血管损伤引起缺血性改变;

　　3)机体的自身免疫反应。

　　放射的靶细胞可能是少支胶质细胞和血管内皮细胞,这些细胞在发病过程中的变化可以各自独立或相互影响。少支胶质细胞增殖缓慢,起着形成和维持神经鞘的作用,由于放射损伤,使之缺乏,造成神经细胞脱髓鞘,继之引起神经细胞的坏死。血管内皮细胞损伤,使血管坏死、血栓形成,脑组织供血受阻,导致脑梗塞、坏死。有实验结果亦支持中枢神经系统放射损伤可能为胶质细胞和血管二者损伤共同造成。

　　放射性中枢神经损伤

　　放射性脑损伤

　　鼻咽癌放射性脑损伤包括颞叶型，脑干型、小脑型及混合型，其中颞叶损伤型占80%以上。放射性脑损伤的发生机制主要包括直接损伤学说，自身免疫学说、血管损伤学说及自由基损伤学说。

　　鼻咽癌放射性脑损伤的潜伏期一般为放疗后2~3年，诊断主要依据MRI的影像学表现，并排除鼻咽癌的复发和颅脑内转移。不同类型放射性脑损伤的症状主要包括：①颞叶型：轻微者头晕、头痛、情感淡漠、记忆力改变和性格改变；严重者抽搐、偏瘫、颅内出血、脑疝形成，甚至死亡；②脑干型：头晕、复视、言语不清、行走不稳、瘫痪等；③小脑型：共济失调、眼球震颤等。

　　影响放射性脑损伤形成的因素主要包括放射治疗的技术、年龄、鼻咽癌的T分期、照射的总剂量、分次剂量、受照脑体积、是否化疗、放疗的疗程数以及个体敏感性等。一般来讲，年龄大、肿瘤分期晚、总剂量及分次剂量高、合并化疗、常规技术放疗、多疗程放疗者更易发生放射性脑损伤。

　　适形调强放射治疗的广泛应用，在给予靶区高剂量的同时，可以更好的保护周围正常组织。QUANTEC正常组织受量指引中推荐：发生脑坏死的概率，照射的最大剂量小于60Gy（Dmax＜60Gy）者小于3%，Dmax＝72Gy者为5%。调强放疗还可以进一步获取剂量参数，从而分析与放射性颞叶损伤相关的剂量学因素，Su的研究结果显示颞叶Dmax＜64Gy或D1cc＜52Gy者未发现放射性颞叶损伤，Dmax＜64~68Gy或D1cc＜52~58Gy者5年发生率＜5%，Dmax＜68Gy或D1cc＜58Gy是相对安全的剂量。复发鼻咽癌患者再程放疗后出现放射性颞叶损伤的潜伏期较首程治疗者明显缩短，发生率也高达9.8~28.5%。

　　放射性颞叶损伤的治疗方式主要有药物治疗，高压氧治疗及手术治疗。药物治疗主要包括糖皮质激素，辅用扩张脑血管、神经营养性药物；清除自由基类药物；贝伐单抗治疗等。Lam等认为手术干预是紧急情况下的重要治疗方式，还可以控制部分患者的症状。

　　放射性脊髓损伤

　　目前认为血管损伤特别是合并白质脱髓鞘及坏死是脊髓放射损伤的特征性病理改变。

　　放射性脊髓损伤的潜伏期长短不一，临床症状表现为多样性，早期症状表现为受损节段的感觉异常。晚期症状表现为不同脊髓节段受损后的各种肢体瘫痪症状及大小便潴留、失禁或性功能减退等。适形调强技术下，部分患者出现早期放射性损伤的症状，晚期症状已极少见。

　　影响放射性脊髓损伤发生的因素包括照射总剂量、分次剂量及照射野的大小、个体敏感性等。

　　对放射性脊髓损伤的治疗，目前尚没有明确方法。一般早期症状会随着治疗后时间的延长而逐渐恢复。预防放射性脊髓损伤的发生在临床上显的更为重要，一般控制脊髓照射剂量在45Gy以下，通常不会发生放射性脊髓损伤。

　　放射性外周神经损伤

　　鼻咽癌放射性外周神经损伤一般以颅神经的损伤为主，其它还包括臂丛神经损伤等。放射性外周神经损伤的机制包括射线对髓鞘、神经微血管的直接作用，射线引起神经周围组织纤维化对神经的挤压和牵拉，神经周围血管损伤所致的神经缺血导致继发性损伤。

　　放射性颅神经损伤

　　放射性颅神经损伤多发生于放疗后3~5年以上，有些达10年以上，具有发展缓慢、进行性加重的特点。放射性颅神经损伤的诊断主要依靠病史、临床症状及体格检查时发现的体征。放射性颅神经损伤的临床表现在鼻咽癌初治时肿瘤累及各神经的表现基本相同，因此需与肿瘤复发相鉴别。

　　放射性颅神经损伤的发生与照射技术、照射总剂量、分次剂量、合并化疗、多程放疗及患者的生存时间均相关。第Ⅱ对颅神经损伤多与原肿瘤侵犯位置较高或累及蝶鞍、眶尖等结构所致。第Ⅲ~Ⅵ对颅神经走行于海绵窦区域，第Ⅸ~Ⅻ对颅神经走行于颈动脉鞘区域，这些区域的高剂量照射，会增加其损伤发生的几率。放射性颅神经损伤很大程度上影响患者的生活质量，目前尚缺乏有效的治疗手段及逆转方法，因此，加强预防显得尤为重要。

　　射性臂丛神经损伤

　　近年来，放疗后引起的臂丛神经损伤越来越受到重视。在鼻咽癌患者中，臂丛神经损伤发生率虽然不高，但严重影响患者的生存质量。既往根据乳腺癌及肺癌放疗的经验，臂丛神经的耐受量TD5/5为60Gy，TD5/50为75Gy。QUANTEC推荐Dmax≤66Gy或V60＜5%比较安全。

　　结语

　　放射性神经系统损伤是鼻咽癌放疗后严重的后遗症。精确的放疗技术及靶区设计、合理的处方剂量、个体化的治疗方案，尽量避免神经系统结构的高剂量照射，可以更好的提高患者的生活质量。