癫痫的治疗：下一步应当走向何方？

虽然近年来抗癫痫药物的发展已经有了长足的进步，但人们对这种疾病的了解却仍然不够深刻。癫痫的病因、基因学研究以及耐药性癫痫等问题，目前仍有不少悬而未决的地方，这也让癫痫治疗的下一步发展方向显得不甚明确。

抗癫痫药物的应用困境

癫痫不是一种独立的疾病，而是一组以反复发作的方式影响大脑的疾病。因此，癫痫本身是非特异性的，痫性发作是所有类型癫痫的核心症状。对于许多患者而言，日常生活可能因痫性发作而引发负面后果，包括事故风险增加、找工作困难，甚至癫痫猝死（SUDEP），而大多数干预措施主要目的在于控制患者的症状。

因此，所谓的抗癫痫药物，确切地说应该是抗痫性发作药物，并不会影响癫痫本身，从这种意义上讲，其实抗癫痫药物和止痛药有一定类似之处。

另外，其他治疗性干预措施（如生酮饮食）主要也是在干扰痫性发作，而不是对癫痫的病因造成影响。尽管抗癫痫药物在癫痫治疗中贡献了90%以上的作用，无论是医生还是患者，都应当认清抗癫痫药物治疗的本质。

自1964年以来，尽管人们已经研制出大量新型抗癫痫药物，但这些药物在控制癫痫发作方面的功效并未发生显著变化。

此前卡马西平和丙戊酸是癫痫治疗的万金油，时至今日，这些药物在癫痫治疗领域仍然具有一定地位，而新型药物的改进点主要在于药代动力学方面。不过，许多患者仍然需要长期服用抗癫痫药物，并且抗癫痫药物与其他药物（如抗肿瘤药物）之间的相互作用不容忽视，这些都为抗癫痫药物的长期应用带来了困难。

癫痫患者大致可以被分为两类。超过2/3的患者可以被视为易于治疗的患者，而剩下的患者则表现为耐药性，即无论是单一疗法还是联合用药，至少有两种治疗方案都不能让患者完全脱离癫痫发作。令人惊讶的是，尽管新型抗癫痫药物的作用机制五花八门，但耐药的癫痫患者并未因此而减少。

对此，有两种可能的解释：难治性癫痫患者或许根本无法通过药物治疗达到控制癫痫发作的目的；或者耐药的原因与多种多样的癫痫病因有关，但目前的循证医学并未将各种癫痫综合征和亚综合征完全区分开来，使得患者耐药涉及的表型和基因型不能显示出差异。

癫痫的新研究进展与治疗方向

癫痫相关遗传学的巨大发展，为我们提供了耐药性与遗传基础的一些新想法。例如，关于自身免疫相关癫痫（边缘叶脑炎）的研究提示，在这些癫痫亚综合征中，仅仅是疾病与某种抗体之间的关系，便可能会将患者引领至易于治疗或难以治疗的方向。

通过利用目前仅有的研究成果，以及近期新增的药理学知识，来有针对性地使用抗癫痫药物，多达10%的患者可能会因此得到病情的改善。

鉴于痫性发作是癫痫的主要标志，可靠地计数发作次数，是患者及其护理者面临的主要问题。而医生通常并不知道患者实际的癫痫发作情况，从而低估患者的发作情况，这对研究的影响是相当大的。因此，当前需要在以证据为基础的层面开发新的研究设计，以提高医生对疗效的认知。

难治性癫痫的另一种治疗手段是使用神经刺激。不过，尽管现在已经有了多种治疗技术，能让患者达到不再出现癫痫发作的结果仍然非常有限。因此，癫痫手术对于治愈癫痫的能力备受关注，一次手术可能改变患者的生活，让患者彻底痊愈。根据患者病灶的性质，癫痫不再发作的比例可达到80%或更高。

通过对癫痫基本机制的进一步了解，人们可以改良治疗思路，并致力于预防癫痫发生和难治性癫痫的发展。结节性硬化患者的癫痫治疗便是一个很好的例子，基于这种疾病的病理机制进行干预，不仅可以更有效地控制癫痫发作，还可以通过“治愈”癫痫来达到长期预后改善的目的。

现存问题与未来的期待

导致癫痫患者之所以是某种表型的原因，究竟是癫痫本身还是其潜在的病因，这是癫痫领域最重要的一个悬而未决的问题。这在癫痫性脑病的儿童患者中非常明显，医生必须区分出患者的癫痫是与某种病因相关，还是发育性脑病所致。此外必须指出的是，癫痫发作计数对确定治疗过程的意义最大，然而这同样是现存的一大问题。

不过，对于癫痫发生和耐药性癫痫的起源的研究，让人们在癫痫治疗领域向前迈进了一步。基于证据的数据只是硬币的一面，癫痫患者表型与基因型的高度变异性也需要专业知识和经验的帮助。

目前癫痫的病因分为：结构性、遗传性、代谢性、免疫性、感染性及原因不明，大约三分之二的患者经过抗癫痫药物治疗可以控制发作，但仍有三分之一的患者经过药物治疗无法控制。有些结构性改变的患者，必须经过手术治疗才能控制癫痫发作，例如肿瘤性病变、脑皮层发育不良、海绵状血管瘤等。

随着基因检测水平技术的提升，目前已经发现越来越多的基因与病因相关，精准治疗在癫痫治疗过程中越来越重要。例如SLC2A1基因突变所致的葡萄糖转运体1缺乏需要生酮饮食才能控制癫痫发作；ALDH7A1基因突变所致的吡哆醇依赖症需要补充维生素B6才能控制癫痫发作。因此寻找癫痫病因非常重要，精准治疗占据了越来越重要的地位。

难治性癫痫与多种因素有关，不同患者可能受不同的机制影响，同时也受到个体因素的影响。

随着遗传分子生物学及影像学技术的发展，癫痫的病因得到更多的发现，还有极少一部分可能病因不明，但在未来仍存在明确病因的可能，随着二代测序的临床应用普及，癫痫的遗传学病因特别是单基因突变不再是谜团。

癫痫发作频率的估计是癫痫临床管理和疗效评估的基石，因为癫痫发作次数代表了个体治疗和癫痫随访过程中的主要观察指标。同时根据发作次数和频率指导个体治疗方案，其临床意义的重要性甚至有时超过药理学检查的指标。

但有时计数癫痫发作并不简单，因此需加强癫痫发作评估与健康教育指导，指导临床疗效评估及调整药物方案。国外也正在研究电子化设备自动计数癫痫发作，将来会为临床提供更多的参考依据。