与卡马西平低血药浓度相关的复杂部分性癫痫持续状态(CPSE)

病史

患者,男性,56岁,因行为异常入院。既往有高血压和高脂血症病史15年。6年前因左侧大脑中动脉脑梗死,遗留右侧肢体轻偏瘫。一年后出现阵发性凝视,伴意识模糊,持续约15分钟。脑电图示左颞棘波,最大负向电位见于T3电极,颞区少量慢波,诊断为复杂部分性癫痫,服用卡马西平1200mg/d，无发作。

入院当天患者被行人发现在大街上漫无目的闲逛,随后被送入附近的急诊中心。

查体及检查

患者意识模糊、不能回答简单问题、嗜睡、定向力差、查体欠合作。一般状态尚可,神经系统检查示右侧肢体偏瘫。实验室检查包括血常规、生化和毒理学均正常。头颅CT示左侧大脑中动脉分布区陈旧性脑梗死,无急性病变征象。卡马西平血药浓度为3μg/ml。

患者在急诊室留观过程中意识状态由轻度意识障碍发展到几乎完全无反应,在此过程中始终不能回答简单问题,因而无法获知患者既往史。由于无法获得其既往资料,急诊室医生初步诊断为:药物或毒物中毒?精神疾病？脑病?脑血管病经神经科和精神科会诊,脑电图检查示左后颞区节律性尖波,间断性右侧半球播散,发作期为持续频率0.5~6Hz的电活动。

诊断

与卡马西平低血药浓度相关的复杂部分性癫痫持续状态(CPSE)

治疗与疗效

基于脑电图结果,给予缓慢静注5mg劳拉西泮,随后再给予1000mg磷苯妥英。

劳泮西泮注射后15分钟,患者呈轻度嗜睡状态,但能应答简单指令,脑电示持续性痫性活动消失,左侧肢体仍偏瘫,患者能回答其全名并承认在入院前3天停服卡马西平。

出院前向患者再次强调必须坚持服药,不能擅自改变治疗,除非和神经科医生协商后,患者随后无发作。

评论

该病例阐述了与复杂部分性癫痫持续状态(CPSE)诊断和治疗相关的几个关键点。正如该患者,30%~50%CPSE在发展成CPSE前均有癫痫病史。无癲痫病史的CPSE成年患者,常与症状性神经系统疾病有关,如单纯疱疹性脑炎或脑梗死。有癫痫病史的患者,CPSE诱发因素包括近期感染和抗癫痫药物浓度不足。卡马西平血药浓度降低可诱发癫痫持续状态,脑血管造影后CPSE及与血栓性血小板减少性紫癜相关的CPSE都曾报道过。其他诱发因素包括酒精戒断、药物过量、脊髓造影、肿瘤、某些药物(例如头孢菌素类)。

鉴于CPSE临床症状不典型及很少有基于人群的研究,因此很难估计CPSE患病率。一项在美国里士满和弗吉尼亚进行的基于人群的研究表明,CPSE患者中约5%伴惊厥发作,而35%不伴非惊厥发作。其他的研究表明CPSE患者中约10%~40%伴非惊厥性癫痫持续状态。老年人CPSE的诊断较困难,因为临床症状不显著,包括持续的意识模糊、行为异常、轻微的运动症状、失语及昏迷。

CPSE是指部分性癫痫持续或频繁发作30分钟或30分钟以上，期间意识障碍无恢复。CPSE特征性临床症状为意识状态的改变,可以从轻微的精神异常到完全无反应状态,有时也可表现为完全无反应状态与部分应答相交替的特点。在部分应答的过程中,患者有时也会出现自动症及异常的言语;而在完全无反应状态期,患者经常出现语言突然停止,有时伴有刻板的自动症。

CPSE的临床表现各式各样,有时很难与全面性非惊厥性癫痫持续状态相鉴别。与CPSE相伴随的行为变化可以表现为意识模糊、行为古怪,或精神型行为障碍,临床上可见有定侧或定位价值的局灶神经功能缺失症状(如失语,发作性偏瘫)。尽管CPSE持续时间常在30分钟到数小时间,但是最近也有文献报道可持续数月之久,这表明CPSE可导致长期意识朦胧状态。

处于意识模糊或者无应答状态的患者应考虑CPSE的可能性,需与CPSE相鉴别的疾病包括失神性癫痫持续状态、持久的发作后状态、精神病综合征(如躯体形式障碍和精神病)及脑循环障碍(如短暂脑缺血发作,脑卒中伴谵妄状态)。另外也要考虑与脑病、偏头痛、一过性完全性遗忘的鉴别诊断。

必须及时诊断及治疗CPSE,才能避免严重的发病率和死亡率。根据病因学、持续状态时间及对治疗的反应效果,惊厥性癫痫持续状态的死亡率为10%~40%。最近研究表明CPSE有较高的发病率和死亡率。一部分处于昏睡状态或未表现出明显临床症状的患者,其痫样电活动仍持续存在,CPSE的诊断很可能被延误,因此脑电图监测有助于诊断。最近,对处于昏睡状态癫痫持续状态患者的研究发现,10%的患者尽管无明显的临床症状或仅有轻微的临床症状,但脑电图上有持续痫样活动。因此,当患者的精神状态有持续性改变时,应立即行脑电图检查。

CPSE的诊断也应包括病因学,如有关代谢、感染、中毒和戒断状态的实验室指标,影像学检查如CT或MRI有时可有阳性发现。发作期SPCET虽不常规使用,但可以为癫痫的定位提供有用信息,尤其对不典型的病例更有价值。

CPSE的治疗类似于全面性癫痫持续状态,由于患者在发作期表现为意识模糊状态,医生们不会想到要使用大剂量镇静药。一线用药应选苯二氮?类,如地西泮、劳拉西泮或咪达唑伦,通常静脉注射苯二氮?类后,再静脉注射磷苯妥英或者其他抗惊厥药。

从这一病例中我学到了什么?

该病例说明了复杂部分性发作其临床症状并不总是明显的,诊断有一定难度。正如该病例,患者不能提供确切的病史及既往资料,经常会被误诊为与药物相关或精神性疾病。因此,必须意识到脑电图在诊断中的重要性。

这一病例如何改变我们对癫痫患者的处理及治疗策略?

我对非惊厥性癫痫持续状态并且处于昏迷状态患者的诊断更加敏锐,这也适用于急诊科和重症监护室。即使无任何临床症状,脑电图也可显示痫样电活动。