【疑难案例解析】常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫( ADNFLE)

病史

男性,32岁,右利手,6月龄起病,夜间发作。发作短暂,伴有四肢强直,无意识丧失。考虑为夜间发作性肌张力障碍。尽管给予多种抗癫痫药物治疗,仍有发作,几周以来,夜间成簇发作,约10~20次。

查体、检查治疗和疗效

神经系统检查、发作间期脑电图和MRI均无异常,难以明确诊断,随后行长程录像脑电图监测。共记录到46次发作,发作症状刻板。以面部运动起始,时有呻吟,然后患者从睡眠中坐起,双上肢僵硬、屈曲,呼吸暂停,大多数发作持续不到30秒,若发作持续较长时间,则会出现口唇紫绀。发作过程中患者意识清楚,有时还能够回答问题,发作后很快恢复,无反应迟钝。

减少抗癫痫药物后,患者发生2次剧烈发作,一夜间50余次发作,且均继发全面强直·阵挛发作。此两次发作中,需要行插管及机械通气,发展为短暂性缺氧性脑病。

这两次剧烈发作,均可自行停止,因减药后发作加重,继续给予卡马西平1000mg/d和苯妥英200mg/d。

癫痫持续状态6年后,患者4岁大的女儿也出现类似的夜间发作,成簇发作,伴呼吸窘迫和姿势性强直。睡眠期脑电图无异常,服用卡马西平200mg/d后仅几次发作,并逐渐无发作。

诊断

常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫(ADNFLE)。

评论

ADNFLE已得到经越来越多的诊断。患者MRI无异常,发作间期和发作期脑电图常无异常。虽然卡马西平是最有效的抗癫痫药物,但仍有30%难以控制，

我们报告的该例患者,是这些年难以诊断的一个散发病例,直到患者小女儿出现完全相同的夜间发作,该患者家系特征才体现出来,均呈簇性、刻板性、夜间发作，并伴有姿势性强直和呼吸窘迫。

该病例最初考虑系散发性夜性肌张力障碍，后续研究确定为额叶起源的局灶性癫痫。夜发性额叶癫痫多在NREM期发生,特别是Ⅱ期睡眠。临床症状表现多样,除强直和过度运动发作外,还可表现为突发性觉醒、夜游。提示该病系癫痫源性的一个线索,即患者一次剧烈发作过程中出现了全面性强直-阵挛发作。

另一个有趣的发现是患者可自愈,以前也有文献报告。这类患者自我缓解值得怀疑,且由于发作症状严重,抗癫痫药不可能停用。

以前文献报告该病是常染色体显性遗传性病,而该家系先证者有可能存在责任基因的自发突变。但以前报告的家系外显率较低。突变可以发生在较近代的前辈而缺乏临床表型,或为诊断出该综合征。

当前,已知有3个基因与ADNFLE有关。CHRNA4、CHRNB2和CHRNA2基因分别编码神经元烟碱乙酰胆碱受体α4、β2和α2亚基。以上基因突变考虑系该综合征的潜在病因。因此,最近提出促肾上腺皮质激素释放激素基因是最初的发病机制。染色体20q13.2-13.3上烟碱乙酰胆碱受体错义突变鉴于ADNFLE2个家系报告,本家系中未见。有些家系完全外显率,而有些家系则不完全外显(29%~87%)。近些年来,研究表明家族性额叶癫痫具有遗传异质性。

从这一病例中我们学到什么?

该家系的先证者系散发病例,其他的散发病例后来也出现在该家系中,考虑诊断为散发病例的额叶癫痫,无器质性病灶。