【疑难案例解析】原发性全面性癫痫与继发性癫痫

病史

患者1,女性,39岁,右利手,患有难治性癫痫。当患者10岁时出现全面性强直·阵挛发作,曾服用药物治疗,但仍持续有发作。

症状学表现为全面性强直一阵挛发作,一年发作约一次。此外,患者也可能有复杂部分性发作,表现为精神状态的改变伴行动停止,随之出现眼球震颤和上肢细微摘采样动作,持续不到30秒,常成簇发作,持续约1~2小时,每月均有发作。

发作与月经周期有关,但无相关发作日志证实。睡眠剥夺可加重强直-阵挛发作。

患者有非活动性血管性头痛病史,无孕育史。患者高中毕业后进入商业学校,成为一名法庭书记员。无吸烟或饮酒史,患者表姨妈有反复全面性强直-阵挛发作,其哥哥也出现过一次全面性强直-阵挛发作,但未接受治疗，患者母亲有偏头痛病史。

因为患者有癫痫,以前的医生告诉她不能怀孕。

患者2,女性,39岁,右利手。患者37岁时,在无任何诱因下出现两次强直-阵挛发作。在第二次发作后服用丙戊酸钠治疗,未再出现发作。

既往史,在患者23岁和37岁时各出现一次左下肢深静脉血栓,已服用阿司匹林治疗,凝血功能检查阴性。患者患血管性头痛2年,服用丙戊酸后头痛缓解。

患者怀孕2次,产下1女婴,现已7岁,健康。患者大学毕业后从事会计师工作,家族史,患者母亲有偏头痛史,其46岁的哥哥和51岁的父亲均患有冠心病。

最近,患者咨询医生后被告知不能怀孕,因为患者有癫痫和正在服用抗癫痫药物。

查体和检查

患者1,神经系统检查正常。患者先前头颅CT和脑电图检查均正常,随后头颅MRI也正常。视频脑电监测示间断性全面性棘慢波,与临床症状相关。

患者2,神经系统检查亦正常。头颅MRI示与小血管病变一致的非特异性白质改变,损害程度超出其年纪范围。常规剥夺睡眠脑电图显示双侧、间歇性额颞区节律紊乱,以左额颞区为著。

诊断

患者1,诊断为原发性全面性癫痫,(全面性强直-阵挛发作和不典型失神性发作)。

患者2,诊断为继发性癫痫(继发于脑部小血管疾病),目前尚不清楚患者是否有慢性癫痫,是否需要治疗。

治疗和疗效

患者1,以前曾使用过四种抗癫痫药物:卡马西平800mg/d、乙酰唑胺200mg/d、乙琥胺500mg/d、苯巴比妥60mg/d。

明确诊断后,更换药物,简化治疗方案。在分别单独使用丙戊酸钠和非尔氨酯后,出现了副作用。单独使用拉莫三嗪或托吡酯均无法有效控制发作。随后,患者联合使用拉莫三嗪500mg/d和托吡酯200mg/d,全面性强直-阵挛发作得到控制,成簇的不典型失神发作频率减少,间隔数周偶发作一次。

我们对患者进行首次评估和随访,针对癫痫和怀孕进行了讨论。告知患者选择权,补充叶酸。当联合服用拉莫三嗪和托吡酯控制发作后,患者怀孕了。妊娠18周后,权威产科医师对患者行经羊膜腔穿刺术及超声检查,结果正常,无并发症或畸形。

患者2,因两年来无发作,诊断尚有怀疑,告知其可以逐渐停止药物治疗。患者一直服用丙戊酸钠1250mg/d,血药浓度保持在40μg/ml。因患者担心癫痫复发,所以继续进行抗癫痫治疗并开始服用叶酸。

在随访中得知患者怀了双胞胎。在妊娠期间,患者服用基础剂量的丙戊酸钠,无发作。在怀孕第三个月末,患者再次患左下肢深静脉血栓,需在孕期应用肝素治疗。经产科医师多次超声检查,胎儿无异常,无并发症。

这两位女性患者无并发症且顺利完成了孕期,成功进行剖腹产手术。婴儿一切正常,发育良好。因为这些病例系首次报道,作者未报道孩子以后的发育问题情况。

评论

患者1出现癫痫发作症状,多种药物治疗控制不佳。患者2有系统性疾病,单药治疗疗效较好。由于患有癫痫,两位患者均被以前的医生明确告知不能怀孕。尽管患者希望能够怀孕,但来我们癫痫中心就诊前患者一直遵守医生的建议不敢怀孕。经过几次咨询后,患者选择怀孕并充分理解和接受怀孕所涉及的风险。

大多数患癫痫的女性妊娠时不会出现并发症,当然对母亲和婴儿而言，妊娠有一定的风险。鉴于子宫长期暴露于药物或母乳喂养导致婴儿暴露于药物,药物的长期作用会导致的风险远远超出了妊娠本身的影响。历史上曾有对癫痫患者严禁怀孕的偏见,如在美国直到20世纪80年代后期还有法律规定癫痫患者的生育及结婚。

在孕期,只有20%~30%患者发作频率增加,这可能与孕期新陈代谢改变或抗癫痫药物药代动力学改变有关。依从性差是急需解决的重要问题。癫痫发作可以增加妇女孕期的并发症,包括贫血、剧烈呕吐、先兆子痫、早产及外伤所致的胎盘早剥。

在孕期,血液中抗癫痫药物的浓度可因生理因素(即药代动力学)和社会因素(即口服药摄入依从性差)而显著改变。例如,最近有关拉莫三嗪的调查显示,孕期至少增加拉莫三嗪65%的清除率;一些报道指出,在怀孕第二和第三个月间,拉莫三嗪清除率增加300%。应在孕期做好监测拉莫三嗪基础血药浓度的计划,尤其要在孕期前两个季度做好血药浓度监测,增加剂量时需要增加监测频率。分娩后不久,拉莫三嗪清除率返回至基线,剂量必须迅速降低到孕前剂量,以避免药物的毒性反应。

女性癫痫患者其后代患先天畸形的概率较大,抗癲痫药物使畸形的风险进一步增加。女性癫痫患者,其后代先天畸形的发生率比正常人高出3倍，风险随药物种类的增加呈指数上升。尽管胎儿暴露于药物通常不可避免，但妊娠前停药应该要慎重考虑,只有那些在妊娠前发作已得到相当长时间的控制,通常大于2年,或者是诊断上有疑问的女性患者才可以考虑逐渐停药，长时程动态脑电图或视频脑电图监测有助于决定是否停药。

产前辅导对于怀孕患者来说非常关键,医生应遵循已发表的指南。这些指南的目标是：

·获得一个患者认可的积极的治疗方案

·尽量减少药物负担；

·最大限度控制癫痫发作；

·根据患者心中的目标监测胎儿发育;

·分娩前经常与产科医师沟通。

从这些病例中我们学到了什么?

即使在今天,对于癫痫和妊娠的传统观念和偏见在医学界中仍然存在。有些内科医生认为需要给患者提供指导以绝对保证良好的结果—这是一个目标,当然,是不太可能实现的目标。围绕着癫痫和怀孕的相关问题,当内科医生要作出决定,以便将最好的结果留给患者及其配偶时,他们同样面临压力。

这些病例如何改变我们对癫痫患者的处理及治疗策略?

在我们癫痫中心,经常能够看到类似的病例,因此,现在有怀孕意向的女性首次就诊时,便开始与她们讨论生育计划。在癫痫和怀孕的问题上,单独一次就诊显然不够。在当今医疗环境中,社会压力不断增加,这种观念对于临床医生而言尤为重要。

我们现在已经清楚癫痫和妊娠的问题,从来就没有绝对正确与绝对错误的答案。医生的角色是通过提供教育、统计、风险-效益分析,帮助患者作出决定。根据患者心中的目标,制定和实施最安全和最合理的医学治疗计划，这也需要患者作出明智决定。有些患者需要从医生那里获得更加积极的指导,但我们相信,大多数患者及其配偶可以利用这些医学信息作出符合他们生活背景的选择。