【疑难案例解析】氨基酮戊酸脱水酶缺乏卟啉病相关性癫痫持续状态。

病史：

患者,女性,31岁,患者当时在亚利桑那州度假,在大峡谷科罗拉多河漂流一天后,出现首次癫痫发作。根据急救人员描述,患者全面性强直-阵挛发作与误吸相关。该患者被送入附近医院,予苯妥英和苯巴比妥治疗。随发展为癫痫持续状态,遂转到我们科室。鉴于系癫痫持续状态,给予戊巴比妥,得到控制。但巴比妥减量时,致部分性发作继发全面性发作,表现为局灶性运动发作和全面性发作。联用卡马西平与丙戊酸钠进行治疗,但由于转氨酶显著升高而放弃。家族史,患者两个兄弟都有精神病病史

查体和检查

该患者行气管插管,呼吸机辅助呼吸。神经系统检查正常,神经影像未见异常。当巴比妥减量时,脑电图支持癫痫持续状态和多灶性痫样放电。

血液、脑脊液、尿液检测最初均为阴性。约90天后,通过红细胞酶谱分析诊断为氨基酮戊酸脱水酶缺乏卟啉病。

诊断

氨基酮戊酸脱水酶缺乏卟啉病相关性癫痫持续状态。

治疗和疗效

一旦确诊为卟啉病后,巴比妥逐渐减量,改为劳拉西泮静脉注射并口服氯硝西泮。患者苏醒后,继续给予口服氯硝西泮并办理出院。然而,该患者自述有记忆障碍、间歇性意识模糊及癫痫发作。表现为动作停止和凝视,伴自动症,随后出现30分钟的意识模糊,提示为复杂部分性发作,发作频率达15次/天。

由于氯硝西泮认知功能障碍的副作用,缓慢减量。该患者因惊厥性癫痫持续状态再次入院,并给予氯硝西泮和三聚乙醛治疗。加巴喷丁初始剂量为300mg/d,很快增加至900mg/d。服用加巴喷丁后患者无发作。进一步增加剂量,增加幅度不超过300mg,每周两次。当剂量达到1800mg/d且无明显副作用时,发作得到控制。更高剂量,患者出现明显的副作用,特别是嗜睡和意识模糊。

该患者病情在随后9个月内控制得很好,然而由于肺炎加重卟啉病导致其死亡。该患者死亡与癫痫发作或加巴喷丁使用无关。

评论

该病例系代谢性疾病所致的部分性癫痫,临床上较为罕见。发作并非卟啉病的主要症状,尽管在患者出现发作性症状后我们用了两周进行适当的筛查,但在最初3个月仍未能确诊。卟啉综合征是一种常染色体显性遗传病，而先天性红细胞生成性原卟啉病系常染色体隐性遗传。虽然患者出生时就表现出异常,但典型症状直至青春期才会出现。该综合征在潜伏期可急性发作。该综合征主要神经和心理表现为周围神经病、神经衰弱、轻瘫、感觉异常、呼吸麻痹、痫性发作、腱反射降低、颅神经麻痹、行为改变、易激惹或焦虑、幻觉和抑郁等。

卟啉病相关性癫痫特别难处理,因为很多常见的抗癫痫药可加重卟啉病。巴比妥、苯妥英、卡马西平即是明证。苯二氮?类、丙戊酸以及溴化物可用于治疗卟啉病相关性癫痫。

从这一病例中我学到了什么?该病例如何改变我对癫痫患者的处理及治疗策略?

通常我们不会将代谢性疾病考虑为部分性发作的主要病因,因而忽视了此潜在病因的诊断。除对卟啉病的特征及诊断重新认识外,我还认识到有些药物(巴比妥和苯妥英)可能会加重发作。因此,需要持续、重复进行检查以明确诊断。

另外,加巴喷丁在美国仍未被批准使用,加巴喷丁是否能安全用于治疗卟啉病相关的癫痫尚不明确。鉴于该患者危急形势,基于此药不经过肝脏代谢,我们找到到并获得该药物的使用权。我们有足够的理由证明该药对该患者是安全,有效的。加巴喷丁优秀的抗癫痫药,单药治疗可控制患者的发作。