【疑难案例解析】无症状性Ⅲ型糖原累积病

病史

患者,男性,32岁,患有Ⅲ型糖原累积病,因疑为低血糖所致的发作而就诊。在就诊前12~14年间,患者每3~4个月出现成簇刻板的发作,持续4～6天。每次成簇性发作的第1天呈单次发作,随后发作频率逐渐增加,至最后1天达12次。清醒状态及睡眠状态均可发作,患者描述为“眩晕的感觉突然冲向头部”,有时可由某种想法或看到熟悉的物体而触发。发作时患者感到头晕,有时近乎晕厥,经常伴有炎热感和出汗,有时感到发冷,偶有心悸。无呼吸困难或胸部不适。目击发作的家人对发作描述如下:患者呆滞在原地，凝视前方,对问话无反应,反复咂嘴,有轻微的发抖,上肢僵硬,症状共持续30~60秒,随后出现意识混乱、行走摇晃,持续15分钟。发作后当天感疲乏，有轻微的定向障碍。发作不受饮食影响。无尿失禁、舌咬伤或头痛。

患者无分娩期创伤、热性惊厥、脑膜炎或脑炎、头部外伤病史，无癫痫家族史。婴儿期发现肝肿大,在18个月龄时经肝活检诊断为Ⅲ型糖原累积病。除婴儿期肝肿大外,患者Ⅲ型糖原累积病无其他症状。患者姐姐也患有Ⅲ型糖原累积病,但无发作性症状。患者偶尔服用布洛芬,有吸烟史,很少喝啤酒。

查体和检查

生命体征正常,心脏和神经系统查体正常。在一次发作后随即检查的非空腹血糖浓度为112mg/dl,另一次发作后的血糖浓度为88mg/dl。实验室其他化验结果,包括肝转氨酶,均正常。头颅MRI显示:左侧脑室旁局灶胶质细胞增生,但皮质无畸形。常规清醒期及睡眠期EEG均正常。

诊断

1.复杂部分性发作

2.假性低血糖症

3.无症状性Ⅲ型糖原累积病

治疗和疗效

患者起初服用左乙拉西坦,剂量逐渐增加,达到500mg,2次/天。5个月无发作,后患者减少药量,改为250mg,2次/天。随后7个月仍然无发作。

评论

该病例让人感兴趣的事情体现在以下几方面。首先,Ⅲ型糖原累积病的诊断分散了其他医生的注意力,他们不考虑诊断为癫痫。由于Ⅲ型糖原累积病可出现低血糖，因此最初考虑患者不频繁的发作是低血糖发作。然而，仔细询问病史,结合其糖原累积病为无症状性的,因此考虑诊断为癫痫。在未经治疗的多种类型糖原累积病患儿中,低血糖诱发的发作很常见,但成人罕见。虽然某些类型的糖原累积病有时与非低血糖发作相关(如V型和Ⅶ型),但这不是成人Ⅲ型糖原累积病的典型特征。其次,尽管先前关注低血糖的可能性,但患者并不符合低血糖发作的标准。虽然患者的症状可能与低血糖症相符,但没有与低血糖发作的相关生化证据,症状不受进食影响,发作起始太突然、持续时间太短暂,以上特点均不能归因于低血糖症。

从这一病例中我学到了什么?

确立部分性发作的诊断对医生而言常是挑战,尤其是当发作比较稀少时。仔细询问病史对部分性发作的确诊必不可少,但患者常不能提供足够的细节,从患者家人和朋友处获得的追加病史可提供有关发作更完整的描述，正如该病例。

由于低血糖可引起众多症状,而Ⅲ型糖原累积病可伴随低血糖,因此最初考虑该诊断是适当的。此外,患者关于发作的描述也可能符合低血糖的表现。然而,真正低血糖症的诊断需要满足Whipple's三要素：

1.症状符合低血糖

2.出现症状时有低血糖的生化证据

3.低血糖纠正后症状消失

虽然患者的一些症状提示低血糖可能,但发作起始迅速、数分钟后即缓解的现象不符合低血糖症表现。患者不符合确立低血糖症诊断的三个标准中的任何一个。而且,患者家人对发作的比较完整描述,最符合复杂部分性发作。

糖原累积病是罕见的(<1/20000新生儿)先天性糖原代谢异常,由多个基因突变所致,涉及糖原的合成、分解、调节,可分为十几种类型,分类的主要根据基于基因突变和受累的组织,而受累组织主要系肝脏和肌肉。起病年龄可从出生到成年。在糖原代谢中肝脏缺陷可表现为肝肿大或低血糖,而在肌肉中的缺陷可表现为不能耐受训练、虚弱、疲乏、肌肉痉挛。Ⅲ型糖原累积病(又称糖原脱支酶缺乏,淀粉葡糖苷酶缺乏,Cori病,Forbes病,局限性糖原贮积病)可影响肝脏和/或肌肉组织,依赖于其组织分布和脱支酶、淀粉葡萄糖苷酶缺陷的类型。该患者仅有婴儿期肝肿大,后消失。

尽管我们希望用一元论诊断思路来解释患者的所有临床表现,时常我们怀疑患者有两个或三个诊断,而该患者的症状确实不能用单一的诊断来解释,直至考虑除Ⅲ型糖原累积病外的其他可能性,才确立了正确的诊断。幸运的是,患者开始服用抗癫痫药物后疗效良好。