病史
患者,女性,36岁,自发性流产后因需刮宫术而入院。这是患者及其丈夫打算要一个孩子后发生的多次流产中的一次。刮宫术后,患者出现多次全面性震颤发作、每次持续约30秒。尽管每次发作中患者意识丧失,但患者常谈到在发作过程中能听到医生的谈话,发作后无异常。
在神经科会诊前,该患者已静脉注射10mg地西泮治疗,随后又静脉注射1g苯妥英钠治疗。曾有紧张性运动所致的罕见晕厥病史,经常发生在经期前后。患者还有多发性硬化病史,遗留右腿轻度共济障碍。
查体和检查
由于静脉注射药物,患者处于嗜睡状态,但很容易被唤醒。眼球向各向运动时均有眼球震颤,但在住院查体时并未发现。神经系统查体其他阳性体征表现为右脚快速交替运动笨拙,从既往史来看,可以肯定这是多发性硬化的后遗症。
发作过程中,监测患者脑电图、血压和心律情况,均未见明显异常改变。
诊断
心源性假性发作
治疗和疗效
患者很坦然接受发作系“心理压力诱导”而不是癫痫发作的事实。在患者提供的观察报告中,每次发作时,患者都有“将要死去”的感觉,这种感觉和患者小时侯,母亲打她时,患者出现“将要死去”的感觉一样。
进一步沟通发现患者及其母亲难以相处、关系紧张。患者母亲曾对其进行过心理和肉体上的虐待,但患者母亲或其他人未对患者进行过性虐待。医生认为流产无疑是急性应激所致,患者表示赞同,患者及其丈夫非常想要孩子。患者渴望成为母亲,这其中可能包含着一种想要通过自己和未来女儿的健康关系来修复和母亲之间关系,但由于流产造成了这种愿望受挫,可能触发了小时候“将要死去”的感受。患者听完我们的分析后瞬间表现很惊讶,然后表示非常赞同。我希望患者明白其症状的演变过程和起源,患者不太可能再次出现假性发作。
在医疗管理体制不断变迁的情况下,一直无法对其进行随访。直到6年后,当患者再次找我复查多发性硬化时,我们才联系上。在这期间,患者及其丈夫经历过5次流产,最终有了一个可爱的女儿。患者偶尔出现晕厥发作,但从未出现过持续性颤抖及反复发作。
评论
童年期精神创伤与心源性假性发作的相关性已得到公认。然而,在临床实践中常遇到的假性发作有较高的精神病发病率,符合边缘型人格障碍、躯体化障碍诊断。总之,与童年创伤有关的病理谱以及神经内分泌和认知功能病理变化仍然在研究中。
与假性发作相关的复杂病理让临床医生丧失信心。大部分病理缘于原发性精神创伤以及对损伤的反应,假性发作长期无效的治疗能够显著引起患者获得性依赖、过分关注身体状况、抑郁和对医疗卫生人员的不信任。
从这一病例中我学到了什么?
该患者具有严重心理障碍,长期随访治疗后获得明显疗效。患者能遵循精神动力学会谈,传统的“谈心疗法”有效。
这一病例如何改变我们对癫痫患者的处理及治疗策略?
该患者的经验是应尽早诊断假性发作,而不是在长期多药治疗无效的情况下才做出正确的诊断,直接干预通常不会成功,为了该患者及其家人,我们努力弄清痫性发作和心源性发作的不同,并以他们能理解的语言告知,而尽量避免做“真”和“虚”发作的鉴别诊断。在服用抗癫痫药物和到医院进行抢救对患者均无效的情况下,所能得出的启示是,对一部分患者是好消息,对另外一部分患者而言则是一种“威胁”。当患者有显著的病理特征性时,无论是避免新一轮误诊,还是在给精神治疗师提供保证上,给患者以精神上的支持很重要。
拉莫三嗪片,适应症为癫痫: 对12岁以上儿童及成人的单药治疗: 1. 简单部分性发作 2. 复杂部分性发作 3. 续发性全身强直- 阵挛性发作 4. 原发性全身强直- 阵挛性发作目前暂不推荐对十二岁以下儿童采用单药治疗,因为尚未得到对这类特殊目标人群所进行的对照试验的相应数据。 两岁以上儿童及成人的添加疗法 ( add-on therapy ) : 1. 简单部分性发作 2. 复杂部
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