癫痫额叶发作,起源于额叶内侧面,因为EEG完全未见痫样放电

病史

患者,女性,32岁,白种人,“发作”始于8岁,当时诊断为“癫痫小发作”。在患者16岁时开始出现“夜间发作”,发作非常剧烈—患者倒在床上、尖叫、蹬踢、挥舞双臂宛如打架似的。发作频率2~20次/晚,患者会因为发作中继发的外伤醒来,就诊于多名神经科和精神科专家,诊断各异,有精神性发作、深眠状态、焦虑症和药物滥用。尽管予多种药物治疗,发作仍继续而无变化。

患者还曾有明显的身体和心理虐待史,她自认为对发作有影响。她用“很不稳定”来描述自己,并服用地西泮和阿普唑仑缓解。患者承认以前曾偶尔娱乐性吸食可卡因和大麻,在夜晚曾酗酒以减轻对发作的焦虑。

1996年,患者诊断为“睡眠恐惧症”,服用氯硝西泮治疗。随后经患者本人和母亲的描述,诊断为肌阵挛-失神性癫痫,将卡马西平改为丙戊酸,但无改善。

查体和检查

在1997年4月,行视频脑电图(VEEG)监测,记录到多次奇怪的发作,主要表现为上肢末端的姿势性障碍,偶然一次发作沿着床栏边缘向后摔倒在地上,同步EEG均正常。安慰剂诱导试验阴性。然而在诱导试验后,患者嗜睡并睡着了,第二天患者报告说当时有发作。

诊断

基于临床表现,癫痫专家们得出结论为:额叶发作,起源于额叶内侧面,因为EEG完全未见痫样放电。

治疗和疗效

1998年5月26日,患者出现频繁的夜间发作,6天前出现过夜间丛集性发作。家用录像显示,夜间出现一段丛集性发作,为下肢频繁的肌阵挛性,偶尔波及躯干和上肢。每隔15~60秒发生一次,每次持续1-2秒,这与过去记录到的发作形式完全不同。以前服用加巴喷丁2400mg/d和噻加宾48mg/d。因当时认为发作类型有所不同,以肌阵挛发作为主,有可能是额叶癫痫伴频繁的肌阵挛。于是开始予托吡酯25mg/d,逐步增加剂量,同时逐渐将噻加宾减量。

在1998年9月30日,患者注意到在过去2个月内出现了约10次丛集性发作，包括超过1～2小时反复微小发作。考虑到托吡酯会增加发作，所以患者没有将托吡酯增加到指定的剂量,继续服用噻加宾32mg/d。再次告知患者托吡酯不会加重发作。事实上,患者发作有改善,托此酯也增加到200mg/d。

在1998年12月17日,患者诉有显著的改善,上个月仅有4次典型的额叶发作,药物治疗为托吡酯300mg/d和噻加宾32mg/d,患者月经周期已恢复正常,她开始锻炼,自我感觉良好。她还有轻微的找词困难和性情暴躁,另外,患者偶尔会膝盖屈曲栽倒在地上,似乎与癫痫发作无关,曾由于一次跌倒致患者左膝擦伤。找词困难可能系托吡酯所致,而膝盖屈曲则是由噻加宾引起,这意味着增加两种药物中任何一种剂量都可能会导致更多问题,目前患者同意保持原方案,继续观察看症状是否会消失。

到1999年10月28日,患者注意到在过去10个月中药物的许多问题致使发作更加频繁。患者在过去1个月中发作了12次,膝盖不断屈曲,因为噻加宾已达到了最大耐受量,于是逐渐减量并渐停噻加宾,同时将托吡酯增加到400mg/d。

到2000年1月12日,患者注意到由于减少噻加宾的剂量,情况变得更糟糕。回顾药物剂量的变化和癫痫的发作情况,患者在服用噻加宾20mg/d的那段短时间内,副作用很小,发作得到控制。于是再次恢复联合治疗(托吡酯400mg/d,噻加宾20mg/d)。

到2000年9月25日,患者注意到在服用托吡酯400mg/d，噻加宾20mg/d的情况下8个月无发作。这确实难以置信,因为过去每天发作25~30次,没有再出现药物副作用。

评论

患者最初表现为非常令人困惑的临床现象。发作症状学为尖叫、蹬踢和挥舞上肢。由于较强的精神疾病家族史,患者的发作不同寻常,EEG正常,与焦虑症共存,当时许多专家诊断为非痫性发作和深睡状态综合征。在行VEEG监测后,发作的病因学显而易见。尽管发作期EEG正常,但临床表现提示为额叶过度运动发作。随后,我们更有信心认为应该加强药物治疗,提高药物剂量,直到副作用出现。

众所周知,额叶发作非常难以控制。最坏的情况是这个患者每晚发作15~30次。传统抗癫痫药物未能改善发作。尽管新型抗癫痫药物在控制癫痫发作中的作用已经被认可,但如何完全控制发作仍是个问题。大剂量噻加宾导致无力(膝盖屈曲),增加托吡酯剂量导致找词困难,在噻加宾减量后,这些副作用都消失了。在托吡酯加量初期,发作有所改善,单药治疗获得成功。不幸的是,患者发作再次出现。回顾其癫痫发作和药物的改变,提示当一直联合应用托吡酯400mg/d和噻加宾20mg/d后,已6周无发作。因而该方案再次使用达到了控制癫痫的效果。目前,使用该方案患者已11月无发作了。

从这一病例中我们学到了什么?

该病例有两个重要的临床教训。首先,只有依靠VEEG监测才能弄清癫痫的明确诊断和额叶发作。第二,可能也是更值得注意的教训是,仔细回顾患者的药物反应很重要。该患者对联合用药和单药治疗均有部分反应。然而,联合治疗剂量均低于单药治疗剂量,却能很好控制发作。

这一病例如何改变我们对癫痫患者的处理及治疗策略?

在该病例中,仔细追踪发作和药物的变化使我们意识到当噻加宾在一个特殊的剂量,同时联合使用托吡酯时,发作可得到控制。现在我们更加仔细地寻找其他具有协同作用的联合用药方案。