【疑难案例解析】继发于脑外伤的药物难治性部分性癫痫

病史

患者,男性,26岁,右利手,8年前遭受了严重的闭合性脑外伤,持续23天处于昏迷状态,苏醒后遗留严重的后遗症。在住院18个月期间,患者进行语言(说和写)、简单运动任务(系鞋带,进食)和其他基本技能训练。神经缺失症状包括左侧轻偏瘫、双侧滑车神经麻痹、阅读理解力障碍以及短期记忆加工困难。

在恢复期间,患者体验到一种“上升感”发作,类似于“电梯突然迅速坠落感”。发作最初短暂而罕见,后来每天数次发作,伴吞咽困难、恶心、流涎和反胃。在大多数发作中,意识无改变,但长时间的发作(持续30~40秒)会出现意识改变。

患者后来诊断为部分性发作,予卡马西平治疗。尽管服用不同抗癫痫药物,丙戊酸钠、苯妥英钠、加巴喷丁、氯硝西泮单一或联合治疗,每天仍有发作,并出现了严重的药物副作用。

患者无产伤、高热惊厥、脑膜炎、脑炎或头部外伤史,也无癫痫家族史。

以前EEG示左额颞区、左中央区尖波,混杂慢波。两年前头颅MRI示双侧额叶脑软化、左侧额叶陈旧性脑出血(图87.1)和胼胝体体部和压部进行性变性。

查体和检查

神经系统检查显示眼球辐辏反射失调、左侧轻偏瘫、生理反射亢进、左侧巴彬斯基征阳性。

经广泛讨论后,向患者说明了外科干预的局限性和风险,患者愿意行术前评估。EEG示左额、颞区、中央区痫样放电及δ波爆发。复查MRI示除右脑室被盖萎缩外,无显著变化,提示Waller变性。

患者住院行头皮和蝶骨电极脑电监测,捕捉到多次典型的单纯部分性发作和复杂部分性发作。发作期EEG示发作起源于左侧半球,但无明确局灶性或区域性分布。发作期SPECT在临床发作后17秒完成,通过与发作间期SPECT对比,发作期SPECT示左颞、左顶和左侧基底节区局灶性代谢增加。发作期和发作间期SPECT检查均示双侧额叶低代谢(与MRI所示的异常相一致)。

神经心理学检查显示短期忆功能障碍,全量表智商(IQ)为96(言语1Q为101,操作IQ为102),语言评估示命名不能、言语错乱及语义错误。颈内动脉异戊巴比妥试验(Wada试验)示左侧半球语言优势,在每一侧注入药物后记忆功能得分为界限水平。

由于双侧半球均受损,非侵入性检查定位价值有限,皮层切除术需要明确发作起始区,切除范围常较局限,建议行颅内电极植入术。双侧硬膜下电极植入,广泛覆盖两侧半球,左侧较右侧覆盖更全面,结果显示多次发作均源于左海马旁回前、中部。

诊断

继发于脑外伤的药物难治性部分性癫痫(起源于左海马旁回前、中部）。

治疗和疗效

局灶切除前颞极(2cm)、钩回和海马旁回。和患者术前每周至少3~5次癫痫发作相比,在超过1年的随访期间,患者单纯部分性发作仅7次。术后早期测试显示,语言和记忆功能无显著改变。

评论

头部外伤是部分性癫痫常见危险因素。继发于颅脑损伤的药物难治性部分性癫痫患者,外科治疗常较为保守,文献认为外伤后癫痫的外科疗效有限,与其他病因学的癫痫外科治疗效果比较而言,疗效不佳。

由于外伤后癫痫的临床情况较为复杂,故其治疗策略也很复杂,需考虑因素包括：

·外伤类型(开放性或闭合性）；

·外伤严重程度(轻、中或重度)；

·神经元损伤机制(原发的或继发的)；

·致痫灶可能部位(双侧弥漫性、单侧、多灶性、海马或新皮层)；

·患者年龄(儿童或成人)。

此外,当考虑手术切除时,很难评估患者严重颅脑损伤后留存下来的神经功能。

Marks等指出儿童颅脑损伤(小于5岁)和内侧颞叶硬化间存在关联。MRI示海马萎缩的患者,其萎缩的海马有助于致痫灶定位,此类患者手术后可获得无发作的疗效。其他研究未发现受伤时年龄是决定疗效的重要因素。MRI上无明确局灶性病灶和弥漫性脑损伤的癫痫患者,致痫灶难以定位,疗效不佳。小部分由穿通伤引起的局灶性或区域性脑损伤患者,若完整切除损伤病灶,患者通常获得非常好的疗效。

若患者系冲击-对冲伤或双侧额颞极损伤,通常不考虑手术治疗,神经病理学和影像学已证实这些损伤的存在,但是尚无明确证据表明它们会形成多灶性致痫灶。在我们中心,我们认为这些患者可能有多个致痫灶,但我们也会对其进行手术评估。

从这一病例中我学到了什么?

我学到了即使患者有严重闭合性脑外伤,MRI示弥漫性改变,仍可将致痫灶定位在较小的范围,并成功地将其切除。脑外伤及脑外伤后致痫性发生机制是一个复杂的过程,未被完全阐明。对这些患者而言,MRI定位价值有限,因为它可能显示无异常或仅为弥漫性改变。该病例MRI示右侧萎缩更显著,这和急性脑损伤神经系统表现(左轻偏瘫)相一致,但对发作的定位是错误的。

这一病例如何改变我们对癫痫患者的处理及治疗策略?

对于有严重脑外伤病史的患者,或患者头颅MRI显示有双侧弥漫性病变时,我不会过早将此类患者考虑为手术候选者。该病例也让我们认识到详细病史询问的重要性,包括发作期临床症状学、发作频率和发作类型的严重程度(包括继发性全面性发作的倾向)。在我看来,临床症状学相似的频繁单纯部分性发作或较少复杂部分性发作,且无继发性全面性发作,均提示预后较好。