伴发育迟缓的肌阵挛-失神癫痫和伴行为异常的继发性ADHD

病史

患儿,男性,7岁,因学习能力低下伴多动、注意力障碍、难以解释的成绩波动来儿科就诊,患儿出现短暂意识改变(持续约数秒钟),伴认知功能丧失。可发生在学校或家里,大部分在看电视或玩电脑游戏时发生。发作过程中不伴有遗忘症和面部颜色的改变,但有刻板性动作发生。以上发作性事件被解释为注意力缺陷多动综合征(ADHD),而运动症状被解释为“抽搐”。

患儿很小时就出现多动,治疗无效(如服用哌甲酯)。由于多动及行为异常,患儿接受了特殊教育。尽管语言发育迟缓,但精神运动发育正常。

查体和检查

神经系统检查正常,患儿系右利手。

EEG显示背景活动正常,多灶性多棘慢波频发(每10秒出现6次)。异常放电有时在额区,有时呈全面性。在EEG记录过程中,观察到8次短暂的发作,并同步痫样放电,均发生在看电视时,伴抽搐。无光敏性,但对特殊图形敏感(如电视屏幕上的红色)。

神经心理学检查显示智力水平低于正常。韦氏智力量表测试智商(IQ)为56分,语言IQ为60分,行为IQ为54分。Beery量表提示精神运动发育迟缓约3年,语言发育迟缓,ADHD症状和行为异常(尤其是注意力缺陷及多动)。有证据表明ADHD是继发性症状。在多次发作期,患儿觉醒度降低,每次发作后,ADHD症状明显增多。

EEG示多灶性尖波、棘慢波和多棘慢波频发。同步录像可见肌阵挛频繁发作(共发作74次,持续约30分钟)。肌阵挛发作累及双肩(左和右侧肩膀各自受累)伴肌强直。此外失神发作少见(半小时内记录到4次),当患儿看电视时,肌阵挛发作最明显,但当患儿不看电视时,在失神发作时,伴肌阵挛发作。肌阵挛-失神发作严重影响了患儿认知功能,在发作期患儿不能回答问题,发作后不能回忆问过的问题。发作期同步EEG显示全面性棘慢波和多棘慢波发放,持续5~13秒,有时放电起源于额区。此外,发作对图案和鲜艳颜色敏感，常伴自我诱发。患儿自述在发作过程中头脑中有愉悦感。显示肌阵挛-失神发作EEG。磁共振扫描无异常。

诊断

伴发育迟缓的肌阵挛-失神癫痫和伴行为异常的继发性ADHD。

治疗和疗效

抗癫痫药物(如卡马西平、苯妥英、氨己烯酸、加巴喷丁)可能增加发作频率或恶化发作,约50%患儿单药或联合应用丙戊酸盐、乙琥胺、拉莫三嗪有效,然而,开始治疗时应注意药物剂量,因为大剂量药物可能影响患者睡眠而致发作频繁。

该患儿开始治疗时每日口服乙琥胺250mg,服用62.5mg/ml的糖浆剂型,一日两次。然而,由于患儿对糖浆剂型依从性不好,后改为片剂,剂量增加至750mg/d,在该治疗剂量时,患儿反应迟钝和感觉疲惫,发作频率增加,当剂量减少至500mg/d后,发作频率减少。鉴于ADHD症状系继发性,ADHD不需要药物治疗。为提高疗效,在家中,我们为患儿父母提供实用的咨询,重点关注在家中,应对发作和不良行为,如何改善家庭治疗策略,以提高患儿对药物的依从性。制定一个“行为校正项目”以减少自我诱发。上述联合治疗约一年半后,患儿发作完全控制。

评论

为什么我们]要选择这个病例?

据文献报道,肌阵挛-失神综合征常伴智力发育迟缓(45%患儿以癫痫起病,其中25%患儿在疾病进程中发展为智力发育退缓),我们的病例表明除肌阵挛失神综合征所致的特征性认知功能损害外,肌阵挛发作也影响认知功能,从而导致状态关联的认知功能损害。尽管光敏性较为罕见,但光刺激可诱发发作。在该病例中,也存在自我诱发,导致某些病例难治,因此应慎重对待患者的依从性,家庭咨询也有必要。

肌阵挛-失神癫痫的鉴别诊断很困难。例如,当有肌阵挛表现时,鉴别诊断应包括儿童和青少年失神癫痫,但儿童和青少年失神癫痫,发作几乎不影响上肢(不像肌阵挛-失神癫痫)。而且,肌阵挛-失神癫痫无经典的失神发作的眼睑阵挛。EEG记录会误读为典型失神发作的典型3赫兹棘慢波。在肌阵挛性失神性癫痫中,放电更加不规律,有更多的多形性棘波,且是不对称。当怀疑肌阵挛性失神发作时,由于肌阵挛病是很细微的,尤其是当患儿已进行抗癫痫药物治疗时,双肩肌肉的肌电图对于鉴别诊断是有帮助的。失神发作的患儿如果药物治疗无效,都应该认为是肌阵挛性失神发作。非典型性肌阵挛性综合征有类似的起始发作年龄,也有失神发作和肌阵挛发作。但强直-阵挛发作发生在失神或跌倒发作前,且大量肌阵挛发作发生于失神发作后不久。在青少年肌阵挛癫痫中,肌阵挛发作相对简单,不伴有意识丧失，但伴强直-阵挛发作,无失神发作,起病年龄稍大。

从这一病例中我们学到了什么?

除上面评论外,该综合征对智力的影响让我们尤为惊讶。部分原因可能系肌阵挛发作干扰了正常信息的处理和继发性ADHD的发展,尤其是肌阵挛频繁发作,严重影响认知功能。

此外,在该病例中,发作长时间被异常行为症状所掩盖,该患儿所有症状都曾被误读为ADHD或反复的抽动症。

尽管肌阵挛·失神癫痫常与发育迟缓相关,但由于精神发育迟缓的影响因素太多,因此精神发育迟缓并不是该综合征的特征。应高度关注发作频率高和行为异常等状态相关性因素,这可能会导致正常或者轻微的发育迟缓。在最近一项研究中,14名肌阵挛-失神癫痫患儿中,7名证实存在染色体异常(12号染色体短臂部分三体综合征和Angelman综合征)。该患儿未行染色体检查。对有多种发作类型、起病年龄较早、严重发育迟缓的住院患儿应行染色体检查。