【疑难案例解析】青少年肌阵挛癫痫

2018-07-23 来源：上海虹桥医院癫痫科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：患者非常希望怀孕。12岁月经初潮,月经周期较长,约39~40天。规律服用丙戊酸后,月经无变化,但妇科医生告诉患者可能无排卵周期。目前。患者服用叶酸4mg/d。患者家族史中无遗传缺陷病史、无脊柱裂。

病史

患者,女,30岁,13岁时开始癫痫发作。表现为手、上肢肌阵挛发作,偶尔伴跌倒发作,也有短暂愣神伴思维中断和罕见的抽搐发作。

曾服用丙戊酸、卡马西平、乙琥胺和苯妥英,但不能耐受药物的副作用。

17岁时,当患者寻求第二种治疗方案时,被诊断为假性发作,停用抗癫痫药物。以后不断出现肌阵挛发作,月经期加重。23岁结婚前一次严重肌阵挛发作伴跌倒后,认定发作为癫痫的情况下,又重新开始服用丙戊酸。耐受丙戊酸喷剂,缓慢加量至875mg/d,所有发作类型完全消失。

既往史阴性,无热性惊厥、脑外伤、脑炎病史,无癫痫家族史。

查体和检查

患者一般查体、神经系统查体均未见异常。头部MRI检查、服药期间脑电图检查均正常,丙戊酸血药浓度是62mg/L,肌肉活检未发现崩解的肌红纤维。

诊断

青少年肌阵挛癫痫。

治疗和疗效

患者非常希望怀孕。12岁月经初潮,月经周期较长,约39~40天。规律服用丙戊酸后,月经无变化,但妇科医生告诉患者可能无排卵周期。目前。患者服用叶酸4mg/d。患者家族史中无遗传缺陷病史、无脊柱裂。

服用丙戊酸875mg/d和叶酸期间,患者怀孕了。孕16周时,超声发现胎儿有脊柱裂、腭裂及脑积水迹象,遂终止了妊娠。就这一结果咨询遗传学家，认为并非所有胎儿畸形均由丙戊酸引起,患者父母亲是犹太裔西班牙人。

患者欲再次怀孕,并坚持在此期间不服用任何抗癫痫药物。考虑到第一次怀孕结果与遗传因素有关,她继续高叶酸饮食,同时也服用维生素制剂,每天还额外加用叶酸3mg(每天叶酸总摄入量约4mg)。然而,患者注意到不用丙戊酸、加用叶酸后似乎加重了肌阵挛发作。于是渐减叶酸用量,肌阵挛也随之减少。随着妊娠进展,肌阵挛发作也逐渐增多,但患者仍未服用抗癫痫药物。最终生下一正常女儿。

产后,患者重新服用丙戊酸。每天服用1750mg仍有肌阵挛发作,并有两次劳累后的全面性强直·阵挛发作。现加用托吡酯200mg/d、氯硝西泮0.25mg/d、丙戊酸减量为750mg/d后,病情平稳。

本病例显示了治疗育龄期妇女癫痫的诸多困难。在美国神经病学会指南中,女性癫痫患者的治疗,孕期应给予抗癫痫药以更好地控制发作;选择致畸风险较低的、安全的、单一治疗药物,以降低发作和胎儿致畸的风险。该患者虽减少了丙戊酸用量,降低了胎儿致畸风险，但还是出现胎儿发育畸形。因遗传因素导致胎儿致畸的风险不能排除,使得该病例更加复杂。

尽管患者摄入的叶酸剂量远高于癫痫病学家所建议的剂量,也没能阻止胎儿脊柱裂的发生。奇怪的是,当患者不再服用丙戊酸,大剂量叶酸似乎加重了肌阵挛发作。一些动物及临床研究表明,高剂量叶酸可能有一定的致痫性。向非癲痫大鼠脑内长期、反复注射叶酸可致肌阵挛发作。一项研究发现，8例低叶酸水平的癫痫患者注射大量叶酸(7~20mg)后,6例出现了癫痫发作和脑电图异常活动。另一项研究发现,15例同时患有精神分裂症和癫痫的患者,服用叶酸可改善情绪、减少攻击性,但3例患者癫痫发作增多,6例患者脑电图痫样活动增加。正如一个病例报告的那样,癫痫患者摄入过量叶酸后,血-脑脊液屏障改变可能是增加癫痫发作风险的一个因素。

最后,怀孕后以前有效的抗癫痫药几乎不再有效,这可能与情境因素（如剥夺睡眠和应激增高)有关。

从这一病例中我学到了什么？

该病例再次提醒我,即使低剂量丙戊酸也可能与胎儿畸形相关。在该病例中,我并没有料到的是,因患者服用低剂量丙戊酸的同时,加用了大剂量的叶酸。

此外,我认识到,在未服用抗癫痫药妊娠后(妊娠期间多次癲痫发作),再服用抗癫痫药未必会产生妊娠前的类似效果,原因是复杂的,但肯定与情境因素有关。

最后,患者所述的服用大剂量叶酸加重癫痫发作,目前已有文献证实。

这一病例如何改变我们对癫痫患者的处理及治疗策略?

现在,我会更加仔细去评估每天服用叶酸超过1mg的孕妇其癫痫发作的频率。我认识到,癫痫孕妇在该阶段服用叶酸的“正确”剂量仍不清楚。我也更加谨慎,长时间停药后,尤其是停药期间癫痫复发的患者,再次服药仍有可能控制癫痫发作。尽管该患者可能存在着情境因素,我还要提醒大家的是怀孕期间患者的癫痫发作可能系存在的痫灶所致。

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