【疑难案例解析】重度打鼾与癫痫持续状态

病史

患者,男,50岁,铁路职工,患有特发性失神癫痫。自16岁后,未服用抗癫痫药无发作。患者甲状腺功能减退和高血压病得到有效治疗。患者有严重的、习惯性打鼾。其妻子证实,患者夜间出现呼吸暂停。患者也诉说日间睡眠过多(如看电视、在火车上旅行或乘汽车时均会睡眠)。一天午饭后,患者有点疲乏,连续出现3次全面性强直-阵挛发作,符合强直-阵挛发作持续状态。静脉注射苯二氮?类、苯妥英和肌肉松弛剂,随后气管插管转我院治疗。

查体和检查

患者入院时气管插管,因镇静药、肌松药作用而无意识。其体重指数是42.5,提示严重超重,未发现局灶性神经功能障碍,头颅CT检查正常。

经插管、肌松药治疗后,发作得到控制,次日拔除气管插管。癫痫持续状态后第1天EEG示在背景活动中(约8Hz)有中等量慢波,其余正常。第2天再行脑电图检查则完全正常。头颅MRI及腰穿检查均正常。

患者出现癫痫持续状态前3个月,其Epworth睡眠评分19分,明显异常(正常小于10分),与白天睡眠过多的病史相一致。

入院后,患者行多导睡眠监测9天,发现严重的阻塞性呼吸睡眠暂停，暂停指数74(正常指数小于10),每小时氧饱和度下降53(正常值小于3）。

在氧饱和度下降期间的平均氧水平为83,最低氧饱和度水平为68%。入睡潜伏期21分钟,全部睡眠时间357分钟。快速眼球运动(REM)潜伏期123分钟,睡眠期转换次数达144次,睡眠效率为74%。I期睡眠占整个睡眠期的18%,Ⅱ期睡眠占24%,REM睡眠占8%,慢波睡眠占18%。

诊断

特发性全面性癫痫,癫痫持续状态，阻塞性睡眠呼吸暂停。

治疗和疗效

最初,给患者行夜间持续正压通气(CPAP)治疗,患者能很好配合。因患者儿童期曾有失神发作病史,我们用丙戊酸代替苯妥英。然而,因出现严重的全身皮疹而不得不停用该药,卡马西平亦如此。最后,试用苯巴比妥后,患者能很好耐受。

在无临床发作情况下,治疗4个月、9个月后脑电图示频繁、全面性棘慢波爆发,约每6分钟出现一次,棘慢波发放不伴临床症状。

经CPAP治疗1年后再行多导睡眠监测,结果显示正常:每小时呼吸暂停指数小于1及氧饱和度下降0.3。睡眠潜伏期为6分钟,全部睡眠时间为384分钟,REM潜伏期155分钟,睡眠期转换次数78次,睡眠效率85%。I期睡眠占整个睡眠期的20%,Ⅱ期睡眠占52%,REM睡眠占14%,慢波睡眠占2%。

Epworth睡眠评分5分,为正常水平。多次睡眠潜伏期试验正常,平均睡眠潜伏期为12.5分钟(正常小于10分钟)。

癫痫持续状态两年后,患者每天服用苯巴比妥300mg,癫痫发作未再出现,正常工作,患者对持续CPAP治疗非常满意。

评论

为什么我们要选择这个病例?

该患者病史提示阻塞性呼吸睡眠暂停与癲痫之间可能存在相互作用。我们推测,儿重期癫痫可多年无临床症状,直到因阻塞性呼吸睡眠暂停的不利影响引发一次癫痫持续状态,我们难以从病史中精确描述患者何时出现阻塞性呼吸睡眠暂停的症状、体征。但在出现癫痫持续状态前几个月，患者明显感到阻塞性呼吸睡眠暂停的症状（如打鼾、呼吸暂停、嗜睡）。此外，患者明显超重，众所周知，这是导致阻塞性呼吸睡眠暂停的危险因素。

此外,患者经抗癫痫药物及连续CPAP治疗后,尽管脑电图上有全面性棘慢波持续发放,但仍无临床发作。多导睡眠监测显示初始睡眠呼吸障碍完全恢复正常,因此可排除阻塞性呼吸睡眠暂停是造成脑电图持续异常的原因。在CPAP治疗前,患者嗜睡。治疗后,患者白天睡眠过多的情况明显好转（Epworth睡眠评分从19分减至5分)。这也可解释患者对治疗的依从较好。

辅助检查已排除了导致癫痫持续状态的因素,如发热、炎症和结构性脑病,我们推测癫痫持续状态归因于全面性癫痫先天易感性(表现为儿童失神发作)和严重的阻塞性呼吸睡眠暂停。

从这一病例中我们学到了什么?

如果患者癫痫一向控制良好而最近发作频繁、出现新发作形式或癫痫持续状态,重要的是要排除退行性、结构性或者炎症性脑部病变,或对药物治疗依从性差。排除上述因素后,我们要询问患者是否存在阻塞性呼吸睡眠暂停症状,如打鼾、明显的呼吸暂停和日间过度睡眠等。在药物治疗时,患者若出现疲劳、嗜睡,不要机械地将其归因于药物,因为对于一种可治疗的睡眠障碍包括阻塞性呼吸睡眠暂停可能是引起这种特殊主诉的原因。如果有阻塞性呼吸睡眠暂停,可以考虑采用连续性CPAP治疗。大宗病例调查显示,80%的忠者对该疗法依从性较好。而该疗法对那些日间无睡眠过多的患者依从性较差。

我们研究发现,癫痫发作的频率和阻塞性呼吸睡眠暂停明显高于基于纯粹巧合的估计,表明二者病因学上有特殊关联。阻塞性呼吸睡眠暂停包括由重复觉醒所致的睡眠片段,会导致睡眠剌夺,众所周知,睡眠剥夺会诱发癫痫发作。

显然,阻塞性呼吸睡眠暂停只是癫痫潜在的发病机制之一,因此,尽管应用了CPAP最佳治疗,癫痫仍可能持续存在。考虑到大多数患者已接受抗癫痫药物治疗而连续CPAP只是一种辅助治疗手段,故难以衡量CPAP疗法对单个癫痫患者发作频率的治疗效果,这需要对阻塞性呼吸睡眠暂停合并癫痫进行大样本前瞻性研究。