【疑难案例解析】夜发性癫痫伴冠心病

病史

患者,男性,69岁,既往有3次全面性强直-阵挛发作,每次都于凌晨3、4点睡眠中发作,发作均被其妻子发现,每次发作后精神状态相同。

患者既往有稳定的无症状性冠心病、高脂血症和甲状腺功能减低(治疗中)史,体重指数(bodymassindex)增高为31kg/㎡。患者曾在62岁时行心脏搭桥术,无心肌梗死病史。随后在67~68岁间又做过3次经皮冠状血管成型术。患者30年不吸烟,很少饮酒。

患者母亲、父亲和祖父分别在94、79和80岁时死于脑血管意外,个人及家族无癫痫病史。患者在一年半前有轻度脑外伤史,当时无意识丧失。

患者服用的药物为烟酸(每日500mg,分3次口服),对氨基水杨酸(每日81mg口服),甲状腺素(每日1.5粒[90mg]口服）。

查体和检查

查体无明显局灶神经系统体征,头颅CT和MRI检查正常。心血管系统检查无心肌缺血和心律失常。

后来发现患者有夜间低氧血症,系阻塞性呼吸暂停综合征所致,在睡眠中行持续正压通气(CPAP)治疗得以缓解。

诊断

全面性强直阵挛发作

阻塞性呼吸睡眠暂停综合征所致夜间低氧血症

治疗和预后

最初给予患者苯妥英400mg/d分次口服控制癫痫发作。每晚使用CPAP以缓解阵发性低氧血症。停止服用苯妥英后持续一年无发作,直到患者到海拔2100米的地方旅行时,睡眠中未使用CPAP(患者家在海拔100米的高度),癫痫发作一次,从那以后,12年内无癫痫发作。

评论

我选择该病例有以下儿个原因:首先,伴冠状动脉粥样硬化69岁老年男性患者,其癫缩发作多由脑血管病、心律失常、低血压、栓塞、代谢异常、颅内肿瘤,或其他颅内病变所致。虽然肥胖患者阻塞性呼吸暂停综合征的发病率越来越高,但癫痫患者先考虑此诊断,而且癲痫患者一般情况下不常在夜间定时发作。

第二点,即使患者曾有轻度脑外伤所致的致痫灶,仅凭此也不足以解释现在的癫痫发作。用阻塞性呼吸暂停综合征所致的低氧血症来解释癫痫发作可能更为合理。

第三,患者有限的数次发作,开始并不明显,均在夜间睡眠中发作。因此很难做出鉴别诊断,从而得出阻塞性呼吸暂停综合征的诊断。

这一病例中我学到了什么？

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征如未能得到及时的正确诊断,将会导致一系列严重后果。该诊断有赖于一些典型的临床表现,但这些表现大多无特异性,并且容易被患者和看护者忽视。正如该患者,在一些病例中,发作是阻塞性睡眠呼吸暂停的表现。一项283例成年癲痫患者的前瞻性研究发现,确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停,男性患者约为15.4%,女性患者约为5.4%。与仅有癲痫的患者相比,癫痫伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者多为老年男性,易在睡眠中,多在晚年出现癫痫发作,体重偏高。另一项对39名接受癫痫外科治疗的患者前瞻性研究发现,这些患者中约33%患有阻塞性睡眠呼吸暂停,受累患者多为老年男性,睡眠呼吸暂停-睡眠障碍量表(SA-SDQ)评分较高,多数在睡眠中出现发作。因此,癫痫患者伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征比较常见,尤其是年老超重、睡眠中有癫痫发作的男性患者,正如该病例。

正如预期,儿童或成人阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗有助于控制发作。一项对患有阻塞性睡眠呼吸暂停的3例成人和1例儿童的研究表明,给予CPAP治疗八周后,发作频率至少降低45%。另一项对7例伴睡眠呼吸暂停的癫痫患者的治疗研究表明,服用相同的抗癫痫药物,其中3例发作完全控制,1例发作频率减少95%,但3例发作频率只减少不到50%。

对未确诊的夜发性患者,可以行多导睡眠监测帮助诊断,但需要注意的是,成人亚临床节律性放电(SREDA)应被视为是睡眠中(包括快速眼球运动睡眠期,REM)不常见的非发作性表现。另外,如果癫痫患者睡眠呼吸暂停加重的话,癫痫发作频率也会增加,这种情况可能在患者体重增加后发生。一项回顾性研究表明，27例癫痫患者，其中21例患者（78%）在睡眠呼吸暂停发病后，癫痫发作频率明显增加。SA-SDQ，包括12项用于评估与睡眠相关的呼吸疾病的量表，是筛选癫痫患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的有力工具,其是敏感性为75%~80%,特异性为65%~67%,该方法并非最佳。与对照组相比,26例儿童癫痫患者白天睡眠普遍过多(白天睡眠OR值15.3),38.5%伴有呼吸睡眠障碍[可通过儿童睡眠量表(PSQ)和儿童白天睡眠评分(PDSS)进行评估]。

有睡眠呼吸暂停的患者,癫痫发作的风险增加。Prague回顾性研究发现,480例有睡眠呼吸暂停患者中19例(4%)在成年期经历过至少2次癫痫发作。这19例患者发作起始平均年龄为48±16岁,平均体重指数是32±10kg/m2,尽管该研究存在着一定的局限性,但结果表明,在美国明尼苏达州有睡眠呼吸暂停的患者比普通人癫痫发病率更高,高出0.5%~1.0%。

总之,睡眠呼吸暂停综合征导致血氧含量降低,促进或加重癫痫发作。所以,诊断为癫痫的患者应考虑患睡眠呼吸暂停综合征的可能性,尤其是睡眠中发生癫痫的患者。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征也多见于年长的男性、超重、晚发性的痫患者中。另外,对接受治疗的睡眠呼吸暂停和夜间低氧血症患者,尽管无癫痫病史,但要更加仔细地评估和监测低氧血症诱发发作的可能性。