额叶癫痫无发作后的意志力缺失

病史

患者,男,32岁,退休公务员,经全科医生介绍而就诊。患者16岁时即有癫痫病史,3年前曾在一家大学附属医院确诊为额叶癫痫。神经影像显示右额叶病变,经托吡酯治疗后发作完全控制。自就诊前18个月到现在,患者虽无发作,但出现明显的动力缺乏症状,诊断为“抑郁症”,服用氟西汀治18个月,无效。另外,患者诉勃起功能障碍、射精无力,在抑郁前就己存在。

患者在等待就诊期间,临床状况明显加重,非常孤僻、对自己漠不关心、连续数天不吃饭、不看邮件,在重要场合也不洗漱。患者最突出的表现是缺乏从事意向活动的意志力(意志力缺失)。不同于抑郁症,该患者无明显地自我忽视,未出现与情绪相一致妄想、幻觉,也没有自罪及自杀想法。

全科医生将氟西汀替换为瑞波西汀,患者家人介入治疗,患者在当地精神科就诊,详细记录了患者的病情变化;患者就诊于我院泌尿外科,用西地那非治疗其勃起功能障碍。

在瑞波西汀治疗期间,可能是服用西地那非,患者病情有波动,出现发作。但意志力有改善,患者开始从事有目的的活动、食欲好转、体重增加。尽管情绪无改变,仍觉痛苦,但临床状况明显改善,意志力丧失得到改善。

查体

在我科进行检查时,患者焦虑,自诉长期自卑,并将自卑、性功能障碍归咎于癫痫发作。无精神病特征或抑郁观念。患者将其意志力缺失归因于妥泰对发作的有效控制,而当发作控制不佳时则会减轻。

诊断

伴额叶癫痫(以意志力缺失为特征)的交替性精神病。

治疗及疗效

考虑到患者癫痫复发时,其意志力缺失症状会消失,建议调整抗癫痫药物剂量,允许偶尔发作,建议患者到性功能障碍科诊治。当患者最后一次在我科复查时,其意志力缺失症状持续改善,偶尔出现一次发作。

评论

该病例说明了癫痫与精神障碍间的复杂关系,从较常见的竞争关系到较为少见的对抗关系,如Landolt提出的矛盾性正常和Tellenbach提出的交替性精神病。

本病例也表明,癫痫患者显著的、可能与部位相关的神经精神症状,往往被误认为是普通的精神障碍性疾病,如抑郁症。

此外,该病例还证实了功能障碍可能系抗癫痫药物诱发的神经精神障碍,然而矛盾的是,这些精神障碍可能也是发作得到有效控制的结果。

从这一病例中我学到了什么?

该病例对我们有诸多重要的启示：

第一,人们常机械地认为控制发作最为重要,这对绝大多数患者而言是正确的。然而,在有些患者,控制发作与精神症状是对抗的关系。从该病例中我们体会到,对一些患者而言,偶尔发作要比发作完全得到控制的结果好。正如Landolt所言:“很明显,有些癫痫患者需要发作来保证其心理上的健康”。

第二,许多人未认识到与神经疾病、精神疾病伴有的行为学症状。意志力缺失常被认为是基底节、额叶病变所致,表现为不能专注于有目的的行为。根据我们的调查,该综合征有非常独特的特征,如很难启动并维持有目的的行为、社会交际能力低下、对娱乐不感兴趣、情绪反应低落,主动性语言及动作减少等。意志力缺失多被误诊为抑郁症而误治。本例使用抗抑郁药获益,尽管再次出现发作,但意志力缺失好转。

第三,即使有些临床医生承认癫痫与精神障碍间的对抗关系,但他们常认为精神症状是精神疾病的表现,事实并非如此。交替性精神病包括传统的精神病、情感障碍、焦虑障碍、甚至非器质性疾病,常伴脑电图矛盾性正常。根据我们的经验,交替性精神病也表现为独立的神经精神综合征,如意志力缺失、难以控制发作性综合征。推测其机制可能系皮质下结构的点燃、继发性致痫性及因多巴胺相互作用而影响γ-氨基丁酸和谷氨酸间的交替转换等。众所周知,抗癫痫药物特别是托吡酯,能增加γ-氨基丁酸水平,可致伴或不伴脑电图矛盾性正常的交替性精神病。

此外,尽管交替性精神障碍常急性起病,但往往进展隐匿。我们提出了这一疾病的诊断标准,希望能促进癫痫病学家进行前瞻性研究。

第四,大部分抗癫痫药物(新一代或传统抗癫痫药物)会使患者产生神经精神症状或综合征,这些症状常被忽视或未能诊断。正如本例所示,这些综合征可引起严重的功能障碍,需要及时确诊及正确治疗。

最后,本病例还告诉我们,精神病药物尤其是抗抑郁药可诱发发作,新型抗抑郁药瑞波西汀即是。具有讽刺意味的是,癫痫发作能帮助诊断并缓解悲者的精神症状。