【疑难案例解析】患有两种癫痫综合征的女孩

病史

患者,女,足月顺产,右利手。患者有两个健康的姐妹,无癫痫病家族史。精神运动发育初始正常。在患儿41个月大时,首次发生高热惊厥,表现为意识丧失、牙关紧闭、四肢肌张力增高伴粗大的抽动、瞳孔散大、口唇紫绀,惊厥持续30分钟。但由于发作起始难以确定,所以发作确切的持续时间也不得而知。随后出现持续数小时的右侧轻偏瘫。患儿开始服用卡马西平治疗。

当患儿47个月大时,再次出现长时间的无热惊厥,伴发作后一过性右侧上下肢无力。短暂的发作后麻痹恢复后,神经系统检查没有发现任何偏瘫体征或锥体束征,但患儿不能说话,表达和理解能力差。患儿似乎只对一些熟悉的声音有反应,如动物发出的声音,或高音调的声音,患儿对人类的语言没有反应。实际上,在患儿3岁那年,家长已经注意到了她语言能力逐渐退化伴攻击性行为和人际交往能力降低,由此导致学习困难。然而直到惊厥发生,他们才带孩子来看医生

在患儿再次发作后,其脑电图显示阵发性局灶性棘慢波活动,左侧著,睡眠期更为持续和弥散

排除了传导性耳聋,脑干诱发电位正常。头颅MRI检查无异常诊断为Laudau-Kleffner综合征,联合使用丙戊酸和地西伴替代卡马西平治疗。3个月内复查脑电图恢复正常,患儿语言能力(领悟力和表达能力)有很大进步。患儿7岁半时,能够阅读。7岁9个月大时,丙戊酸钠逐渐减量,8个月后停地西泮。

停用药物治疗后,患儿2年半都未再发作,但到了10岁3个月时,出现了新的发作类型,主要症状为动作和说话骤停、凝视、双侧瞳孔散大,摇头(看上去类似自动症)。发作结束后,患儿常抱怨上腹部沉重感、对发作完全无记忆。这种类型的发作每周2次,每次持续30~60秒。

由于发作的症状学提示内侧颞叶癫痫,所以进入了术前评估的程序。

查体和检查

神经心理检查，患儿表现出很好的注意力。儿童韦氏智力量表（WISC，第三版）结果显示，语言能力（56分），非语言能力（90分），两者有明显的差异。在发音和表达上有困难。Chevrie-Muller检查发现复述简单的单词严重困难,并有错语。命名困难并言语错乱,语言和非语言类记忆都受累。神经心理学检查结果与Laudau-Kleffner综合征相符,患儿持续性语言异常使我们很难确定其认知功能障碍与颞叶内侧硬化是否相关。

发作期脑电图显示左侧颞区痫样放电,仅有1次发作累及右侧颞区(图)MRI示左内侧颞叶萎缩。

12岁时行附加双侧卵圆孔电极的长程录像脑电监测,记录到11次电-临床发作，起始于左内侧颞叶或额颞区，右内侧颞区的放电为左侧放电的镜像灶，并不出现临床症状。我们在患者左额颞区植入栅状和深部电极，以明确癫痫起源于左内侧颞叶。

治疗和疗效

丙戊酸、加巴喷丁、氨已烯酸不能控制发作。13岁时行左内侧颞叶和颞极的切除术。病理检查示海马硬化、结节性异位。术后未发作，停用抗癫痫药物，但是出现重度抑郁。17岁完全患者康复，参加职业训练。

诊断

Laudau-Kleffner综合征，伴内侧颞叶硬化的内侧颞叶癫痫。

评论

由于儿童期癫痫具有非常大的变异性,对患者进行癫痫综合征的分类有助于临床医生正确诊断,从而选择最佳治疗方案。然而如果一个患者同时存在两种癫痫综合征,那么情况就变得复杂了。

据我们所知,这是第一个报道的合并有Laudau-Kleffner综合征和内侧颞叶癫痫的病例,这两种综合征分别出现在同一患儿的不同阶段。尽管这两种癫痫综合征都会使颞叶受累,但他们作用机制明显不同。前者影像学上未见任何病灶,在语言发育的过程中主要累及颞叶新皮层。而后者源于内侧颞叶局灶萎缩,在语言形成之后。就该患者而言,两种癫痫综合征的出现间隔了2年多的时间。

该病例首发症状最可能有语言能力的退化,尽管直到患儿发生高热惊厥时家长才意识到可能是神经性疾病,因而诊断为Laudau-Kleffner综合征。在停用卡马西平,换用丙戊酸和苯二氮?之后,脑电图异常和语言能力的退化得到改善。我们通常使用皮质类固醇激素来控制Laudau-Kleffner综合征中的持续性棘慢波，但该病例不同。实际上卡马西平可以使棘慢波增多,并最触发形成慢波睡眠期持续性棘慢波,而后者与患者的精神运动迟滞相关。因此要控制这种情况的发生,首先必需要停用卡马西平。

另外一个很重要的、又很少见的情况是患者在两次持续性、局灶运动性发作之后,出现短暂的运动缺失症状。当患者表现为内侧颞叶癫痫时,头颅MRI发现的菱缩侧,出现在发作后短暂性运动缺失的对侧。在诊断为Laudat-Kleffner综合征时所作的第一次头颅MRI检查并没有发现这一异常

如同该病例,一些文献也报道了持续性癫痫发作后短暂的运动缺失常常先于内侧颞叶萎缩几年发生的。事实上该患者初次癫痫持续状态后头颅MRI正常,说明了内侧颞叶萎缩不是癫痫发生的原因,而更可能是其后果。

该病例中,在慢波睡眠期持续性棘慢波消失后的4年里,仍有复杂部分性发作。发作期脑电图显示新的癫痫发作起源于左侧颞叶,即MRI所示海马硬化。

从这一病例中我们学到了什么?

Laudau-Kleffner综合征和内侧颗叶硬化之间的关系目前未明。在Laudau-Kleffner综合征患者中,内侧颞叶硬化不常见,正如该病例当初明确诊断为Laudau-Kleffner综合征时,头颅MRI检查是正常的。为了改善Laudau-Kleffner综合征患者的语言能力,曾经尝试过颞叶切除的手术,但一般都没有成功。实际上,Laudau-Kleffner综合征最主要的特征是无发作期放电。由Barbarosie和Avoli制作的持续性棘慢波放电的动物模型证实了诱发强直性放电的困难,而强直性放电恰是癫痫持续状态的特征,似乎持续性棘慢波放电可以抑制强直性放电。

因此在该病例中,Laudau-Kleffner综合征和内侧颞叶癫痫之间的因果关系难以定论。但是,这两种癫痫综合征都有可能是源于患者的一种共同的癫痫易患性,即癲痫持续状态和持续性棘慢波。尽管MRI检查未能发现一些解剖上的异常,比如微小的发育障碍,但仍不能排除该诊断。

越来越多的证据表明,不同的癫痫综合征对认知功能的影响是不同的。就该患者而言,认知障碍源于Laudau-kleffner综合征,与内侧颞叶硬化相关的记忆功能障碍则因患者语言能力太差而难以确诊。因此,该病例告诉我们,儿童语言发育期间出现的持续性棘慢波的影响是多么的重要,它甚至掩盖了后来的海马硬化和内侧颞叶癫痫的影响。

最后让人感到吃惊的事情是,在颞叶癫痫控制之后,病人的情绪障碍问题往往得到控制,而该患者术后却出现了抑郁。我们推测可能是由于该患者双侧颞叶均受累,以致使得患者情绪和认知功能的恢复更加困难。