成人第一次痫性发作，如何治疗？

近日的JAMA指南概要板块对AAN和AES联合推出的成人首次非诱发性痫性发作指南进行了提纲挈领的总结。该指南提出，首次痫性发作后是否立即治疗应当基于个体化评估，并指出虽然无法改善患者长期预后，但可降低此后2年癫痫发作的风险。

临床问题总结

在美国，每年约有15万成年人出现首次痫性发作，其中只有不到一半的患者有明确原因。将痫性发作与类似的症状（如晕厥、运动障碍、代谢性疾病）相鉴别，并且认识到暂时降低正常大脑痫性发作阈值的临时因素不能建立起癫痫的诊断，这是很重要的。

痫性发作可引起严重的身体、心理和社会后果。而对于首次非诱发性痫性发作的患者而言，复发风险是主要关注的焦点，并且是否需要立即接受抗癫痫药物的治疗也是一大问题。目前普遍认为，经历过2次无端发作的患者应当接受抗癫痫药物治疗，因为对于这类患者而言，复发的风险是相当高的（1年时为57%，4年时为73%）。新的指南基于证据提出了建议，用于对首次非诱发性痫性发作的成年患者进行评估，以及抗癫痫药物的管理。

指南概况

证据基础

系统评价回顾了43篇相关文章，包括1982年至2012年的5项随机临床试验，并根据AAN分类对预后和治疗性文章进行评级。基于随机临床试验的质量和数量，证据强度被分为A级（强），B级（中级）和C级（弱）。

为了解决以下问题，委员会收集了首次非诱发性痫性发作成人患者的预后和治疗证据：

?第一次痫性发作后的复发风险如何？

?立即使用抗癫痫药物治疗是否会降低或改变：

-癫痫复发的短期风险？

-痫性发作缓解或不再发作的长期预后？

?对于立即使用抗癫痫药物的患者，有何不良事件风险？

非诱发性痫性发作被分类为未知病因，或与既往脑损伤或进行性中枢神经系统疾病有关的痫性发作。而由于急性脑损伤引起的诱发性痫性发作在此后出现非诱发性痫性发作的风险较低（3%～10%），因而被排除在外。

获益与风险

基于10项包括了使用过和未使用抗癫痫药物治疗的患者的研究，在前2年内，首次非诱发性痫性发作的成年人中，癫痫复发的总体风险在21%至45%之间。癫痫复发的累积风险在1年后为32%，在5年后为46%。在下述几种临床情况下，患者癫痫复发的风险会增加：

?(1)证据等级A–此前有症状性脑损伤（卒中、感染、脑创伤）的患者，与原因不明的痫性发作相比，在发作后1年、3年、5年，癫痫复发的多变量相对比例有所增加，为2.55（95%CI，1.44–4.5；单变量绝对风险，26%，41%，48%vs10%，24%，29%）；

?(2)证据等级A–显示癫痫样异常脑电图的患者，与脑电图无异常的患者相比，在发作后1年和5年，癫痫复发的多变量相对比例有所增加，为2.16（95%CI，1.07-4.38；单变量绝对比例，15%和58%vs9%和26%）；

?(3)证据等级B–脑CT检查存在异常表现的患者，与脑CT无异常的患者相比，在发作后1年和4年，癫痫复发的多变量风险比增加，为2.44（95%CI，1.09-5.44；单变量绝对比例，89%vs42%）；

?(4)证据等级B–夜间痫性发作的患者，与初次痫性发作发生在觉醒时的患者相比，癫痫复发的多变量比值比增加，为2.1（95%CI，1.0-4.3；单变量绝对比例，54%vs25%）。

该指南同时提醒注意，由于没有这些风险相组合的相关数据，因此目前没有可以用于计算附加风险的公式。

在6项研究的1600名患者中，804名（50%）患者在第一次无端痫性发作后立即接受了抗癫痫药物治疗，随后2年内的癫痫复发率在治疗组中为23%，在未治疗组中为43%。分析后得知：

?证据等级B–虽然立即进行抗癫痫药物治疗可能在随后的2年内将癫痫复发的绝对风险降低35%，但与没有治疗相比，治疗可能无法改善生活质量，如身体、心理和社会功能；

?证据等级C–与延迟治疗直到第2次痫性发作相比，立即使用抗癫痫药物治疗似乎并不能改善长期获得持续癫痫缓解的机会；

?证据等级B–此外，使用抗癫痫药物治疗可与广泛的轻微、可逆不良事件相关，在7%～31%的患者中至少发生1次。潜在的副作用因制剂不同而异，可包括镇静状态、头晕、共济失调、体重增加、皮疹、脱发和胃肠道症状。

讨论

尽管该指南避免了“治疗还是不治疗”的明确建议，大多数指南建议顺应当前的临床实践。例如，各个国家和地区在癫痫患者的驾驶执照要求上差异很大，这也使得医生向患者提出准确的指示变得复杂起来。

新指南强调，临床医生应当个体化权衡癫痫复发的风险与抗癫痫药的不良反应，并考虑患者的偏好。例如，在具有正常脑电图和脑MRI结果的患者中，在接下来的2年中癫痫复发的风险相对较低，约为25%。虽然一些患者可能可以接受25%的风险，但其他患者可能认为这一风险太高了。无论如何，应当告知患者立即治疗可能不会改善长期预后，但会降低未来2年的癫痫发作风险。对于具有多种癫痫复发风险的首次非诱发性痫性发作患者，几乎没有数据可以确定抗癫痫药物应当持续多久。

在不良反应方面，一项II类对照研究比较了立即使用抗癫痫药物和延迟治疗的效果，发现因为癫痫发作减少的益处被药物的不良事件所抵消，二者之间标准2年生活质量指标没有显著差异。评估药物不良事件研究中的抗癫痫药物属于老牌药物（如苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸和拉莫三嗪），而指南则指出，新型药物的不良反应可能较少并与老牌药物有所不同。

是否对首次发作的患者立即进行药物治疗，取决于复发的风险以及治疗是否会改善他们的生活质量。然而在这一方面，目前仍然缺乏精心设计的严格研究，显然尚需进一步探讨。需要对抗癫痫药物的不良事件进行更多研究，特别是对于较新的药物。