成人首次痫性发作（临床综述）

痫性发作是因存在推测的或确认的脑部异常电活动而产生的一种临床表现。首次痫性发作涵盖的范围很广：从短暂的主观体验（如似曾相识感）或小抽动（肌阵挛颤动）到强直阵挛发作均可归类于此。接下来通过几个问题我们一起来揭开痫性发作的神秘面纱。

一、首次痫性发作有多常见？

1.单次痫性发作和癫痫再发（包括热性惊厥）一生中的总发病率估计在5%-10%，总人群中癫痫的患病率在0.5%-1%之间；

2.热性惊厥是世界范围内最高发生率的“首次发作”类型（50/100,000人·年），通常在3岁之内发生。

二、首次痫性发作是怎样的？

临床上，澄清首次痫性发作期间是否合并认知力或意识丧失是很有价值的。

1.无意识丧失的痫性发作

这类发作持续时间较短，患者可清晰描述发作过程，因而患者往往并不重视。

肌阵挛

由无意识的肌活动导致的突发、不规则的肌痉挛，躯干、一个或多个肢体均可受累；

浅睡期（夜间）肌阵挛是最常见的类型，表现为颠簸感，具有戏剧性并使正要入睡的人立刻清醒；

肌阵挛可为青少年肌阵挛癫痫（JME）的首发表现；JME是最常见的肌阵挛癫痫，典型表现为觉醒后一小时内发生的肌阵挛性痉挛或笨拙，睡眠不足时更易出现；

先兆（单纯部分性感觉性发作）

痫性先兆是自发性的，通常是持续数秒的上腹部上升感；

精神性痫性先兆（如似曾相识感）通常是不愉快的，超出正常体验的范畴，有时极其强烈，可包含时空扭曲感、肢体分离感或人格分离感；

感觉性痫性先兆通常是简单、无形的基本幻觉（如金属味、彩色斑点、耳鸣、刺痛感），多数是感觉增强（而不是像卒中那样感觉丧失），持续时间短（与偏头痛和卒中相反）。

单纯部分性运动性发作

可分为阵挛（规律性抖动）、强直（肢体僵硬）或失张力（痉挛），多数发作于肢体远端，持续时间短暂（数秒）；

寒颤可被误认为首次痫性发作，特别在儿童中更是如此；

2.有意识丧失的痫性发作

失神

失神之前被称为“癫痫小发作”，持续数秒或更短，伴随认知、活动的突然中止，有时累及学习能力；

一天之内可发作多次，发作时可观察到无动性凝视，有时伴有眼睑颤动；

如患者不在意或已长期耐受类似情况，失神可较迟被发现。

复杂部分性发作

在复杂部分性痫性发作过程中会出现认知力、意识和/或对发作过程记忆力的损害；

这些症状有时由先兆（单纯部分性发作）进展而来，可能为无动性凝视或自动症（自发性强迫运动）如舔舐嘴唇、摇摆、摩擦动作或无目的活动（看似有目的，但实际不是）；

患者可能会使用所及范围之内的物品，无目的活动包括穿衣和脱衣、敲击物品或发声音等；

症状持续可为数秒至数分钟，患者交流能力通常受损。

强直-阵挛发作（痉挛）

强直-阵挛发作可无预兆（如为全面性发作）或在意识丧失前可有先兆（如为继发于局灶性发作）；

发作过程通常是首先大叫一声，继而肌张力丧失，跌倒在地；然后是肌强直阶段，之后是四肢、躯干和面部肌肉的刻板性规律性抖动；最后可有舌外侧咬伤和发绀；双眼常常睁开；

通常发作过程持续1-2分钟；并出现发作后意识浑浊。

三、谁最有风险？

1.年轻人和老年人首次痫性发作和癫痫风险最高；

2.早期出现的刺激性痫性发作通常是热性痉挛，80%由于细菌性感染引起，8%因脑膜炎引起（细菌性或病毒性）；

3.儿童中出现的非刺激性、症状性发作更常见于产前因素所致，而非产后因素，发生在儿童期或少年期的非刺激性特发性（推测为基因性）首次痫性患者通常有原发性癫痫家族史；

4.感染是成人首次痫性发作的常见病因，如急性脑膜炎、脑炎、疟疾、HIV相关疾病和囊尾蚴病等，因酒精中毒和酒精戒断症状导致的刺激性发作亦常见；

5.心血管疾病是老年患者最常见的病因；

6.脑肿瘤（包括脑转移瘤）在首次痫性发作者中占约4%，与常识矛盾的是，低级别早期肿瘤较高级别肿瘤更易出现痫性发作。

四、首次发作应当如何管理？

1.任何种类的首次痫性发作之后，所有患者均应当求助专科医师接受相应检查；

2.对于强直-阵挛发作患者，首先应当稳定肢体、移走附近危险物品，并且检查有无急性致病因素（包括血糖、代谢异常、败血症、中毒和戒断状态、急性卒中及脑损伤）；

3.如强直-阵挛发作持续超过2分钟，通常使用苯二氮卓类药物（如直肠应用地西泮、口服咪达唑仑或静注劳拉西泮）作为急救措施；

4.以下情况应住院治疗：再发或持续、需要紧急处理的潜在致病原因、意识水平下降、存在神经功能缺损、或院外治疗缺乏社会支持；

5.有诱发因素（如感染、脑炎、代谢紊乱、中毒、出血）的刺激性（急性症状性）首次痫性发作患者需紧急治疗；远期因素或进行性症状性病因（如慢性脑血管病或脑肿瘤）也可能需要治疗；

6.无意识丧失的单次发作通常不需任何急救措施。

五、急性期需要做哪些检查？

1.急性期最重要的初始检查是血糖水平（鉴别是低血糖还是高血糖）和心电图；

2.其它的血液学检查可鉴别低钠血症或高钠血症、低钙血症或高钙血症、甲状腺功能减退、尿毒症、肝功能衰竭、贫血（可诱发晕厥）、白细胞增多和嗜酸性粒细胞升高（指示寄生虫感染的线索，在世界很多地方都是首次发作的重要原因）。

六、早期专科随诊中应当完成什么检查？

1.完善脑电图检查有益于鉴别潜在再发风险的疑似首次痫性发作患者并对痫性发作进行分类（特发性全面性或局灶性）都是有用的；

2.痫性发作后24小时内其异常检出率最大，8%-50%的病例中可见相关的异常（棘波和/或慢波）；

3.通过诱发试验（过度换气和闪光刺激）和睡眠剥夺后进行脑电图检查可增加异常检出率，最多可增至80%，但是也可增加假阳性率至4%。

七、首次发作均需脑部影像学检查么？

1.许多指南推荐所有首次痫性发作患者均应接受核磁共振成像（MRI）检查。但是，对于发病较早的特发性癫痫患者，并无明确证据支持（证明患者可从中受益）；

2.通过脑电图证实的特发性癫痫患者中，相关的脑损伤在MRI中无法发现，MRI检查在首次痫性发作患者中异常检出率为10%，特别是对于颞叶癫痫价值更大；

3.CT扫描对急性颅脑外伤或进行性意识水平下降的首次痫性发作患者是有价值的。

八、治疗还是不治疗？

1.首次痫性发作后，一般不给予抗癫痫药物治疗；

2.对已知存在神经损害、MRI或脑电图异常、或其它个体因素（包括骨折或外伤的高风险、社会歧视孤立、需要尽快回归驾驶岗位等）的首次痫性发作患者才给予药物治疗。

九、早期治疗可改善预后么？

1.早期治疗能降低再发风险，但是不能改善长期预后，也不能降低癫痫致死率；

2.低风险患者为主要受益人群，因为只有当医师和患者都不能确定是否应当接受治疗时，才会随机地让患者接受早期治疗或推迟治疗。

十、诱发因素持续存在时是否需要治疗？

1.目前尚无明确证据支持当诱发因素持续存在时是否应对症治疗（例如：持续酒精或毒品摄入、脆性糖尿病、需长时间方可纠正的甲减或高钙血症等）；

2.但是治疗这些因素可能减少远期痫性发作的损害；治疗诱发因素的措施应根据慢性因素的持续情况进行调整。

十一、首次痫性发作后推荐什么随诊措施？

1.首次发作4周内推荐接受专科医师复查和检查。通常应在3个月后携检查结果复诊，若检查结果异常则应更早复诊；

2.许多检查结果正常的首次痫性发作患者，在专科医师复查给出是否有远期事件发生可能的意见后，将被转诊至初级健保机构。

十二、驾驶车辆应作何建议？

1.首次痫性发作患者，在医生允许之前均不应当驾驶车辆；首次痫性发作应向本地的驾驶员和车辆管理机构及时报告；

2.首次痫性发作为非激发性的，检查结果正常、未见神经系统损害，通常在发作6个月后允许患者驾车；否则，通常会在无发作12月后方许驾车；

3.对营业性驾驶执照的监管应更为严格。

十三、居家和休闲期间的安全应作何建议？

1.淋浴取代盆浴，淋浴设施最好具备温度控制系统；如果无法做到，在盆浴期间应有家人或护理员在场，能够随叫随到；

2.如有救生员或其它接受过急救训练的人员在场，游泳是安全的；

3.建议患者应在停止治疗及完全无发作5年以上才能进行器械潜水。