卒中后癫痫，你关注了吗？

卒中是中年癫痫的最常见病因，约占全部癫痫的9%。但遗憾的是，目前缺乏治疗卒中后癫痫（PSE）的有效措施，尤其是关于PSE治疗时机、治疗方案及治疗人群等的临床指导建议较少。因此，探讨PSE的分子机制、生物学标志物、危险因素及其治疗的相关问题，从而为PSE的临床防治提供新的思路具有十分重要的临床意义。

PSE是指既往无癫痫病史，在卒中后一定时间内出现的癫痫发作，排除其他脑部结构和代谢性疾病。根据首次痫性发作在卒中后出现的时间点，卒中后痫性发作可分为早发性痫性发作（ES）和迟发性痫性发作（LS），国内将两者的时间分界点定为2周，而国际抗癫痫联盟（ILAE）将其定为1周，亦有其他少数研究将时间点界定为24h、3d、1周或4周。PSE被定义为卒中至少1周后发生2次及以上痫性发作。

流行病学

目前关于卒中癫痫的流行病学调查研究显示，约有11%的癫痫病例与脑血管疾病的发生有关，而且不同的脑血管疾病所引起的癫痫类型也不同。大约有3%～30%的卒中患者发展成了PSE。大约有10%的卒中患者发生了痫性发作。早发性痫性发作的发病率大约在2%～16%，而迟发性痫性发作的发病率大约在2%～11%。

Graham及其同事所做的随访时间12年的研究结果表明，卒中后痫性发作的发生概率和梗死的类型有一定关系，完全性前循环梗死发生概率为28.7%，部分性前循环梗死发生概率为13.4%，后循环梗死发生概率为4.8%。而且统计数据表明缺血性卒中后痫性发作的风险最高的时间是卒中后第一年。

此外，值得注意的是在过去一些研究中，＜55岁人群和＞75岁高龄人群卒中后迟发性痫性发作的发病率基本相同。这一结果的出现可能与多种因素有关，首先＞75岁高龄人群惊厥性癫痫发作的频率较低，且由于其发作特征不典型极易造成误诊；再者，＜55岁患者有着更高的存活率，且针对该人群的诊断调查更为彻底。

影响因素

研究PSE影响因素不仅有助于了解PSE的发病机制，而且可以指导制定合理临床诊治方案。

之前的研究表明卒中后痫性发作受多种因素影响，包括皮质受累、卒中类型、卒中严重程度、病灶位置和大小、较低的中枢神经系统评分、卒中时痫性发作时间、发作类型、酗酒、年龄、性别等。国内最近一项研究表明，早发性痫性发作主要和皮质梗死继发脑出血、卒中严重程度、酗酒有关，而迟发性痫性发作主要和皮质受累、卒中严重程度有关。

首先，卒中类型是卒中后痫性发作最重要的影响因素之一。以往研究数据显示出血性卒中比缺血性卒中更容易发生痫性发作。在出血性卒中患者中，蛛网膜下腔出血是卒中后痫性发作的一个高危因素。蛛网膜下腔出血的患者痫性发作通常会出现得较早。在缺血性卒中患者中，相对于其他梗死类型，前循环梗死是PSE的另一个高危因素。同时，皮层静脉血栓是早发性痫性发作的独立预测因素。

其次，病灶部位和大小亦是卒中后痫性发作最重要的影响因素之一。病理学以及临床研究发现，无论是出血性卒中还是缺血性卒中，皮质受累都是痫性发作最重要的危险因素。而且研究表明，额叶顶叶运动区的皮质栓塞使痫性发作的发生率增加了两倍。相对于皮质梗死，皮层下梗死和痫性发作的关系相对较小。

同时，一项研究表明较大的血肿体积是早发性痫性发作复发的唯一预测因素。而另一项研究则证实血肿清除术虽然可以降低死亡率，但会增加迟发性癫痫发作的风险，是其预测因子之一。

值得一提的是，大约30%的癫痫综合征与遗传因素密切相关，且有研究证实500余个遗传位点与癫痫相关联。然而，目前关于遗传因素与PSE相关性的研究仅有两个。其中一个研究证实编码线粒体乙醛脱氢酶2的基因中rs671等位基因A携带者显著增加了PSE的发病风险并升高血浆中4-羟壬烯醛（4-HNE）的水平。另一研究证实CD40-1C/T基因多态性与PSE的易感性密切相关。

诊断与治疗

目前，脑电图仍是癫痫诊断最重要最敏感的辅助检查手段。目前的回顾性研究表明，PSE脑电图异常以癫痫样放电为主，且卒中后癫痫发作的时间与卒中类型存在相关性，不同类型的卒中患者癫痫发生率也不同。

除此之外，近期有研究证实与非增强计算机断层扫描（NCCT）相比，CT灌注成像可显著提高PSE皮质受累程度诊断的敏感性和特异性。这项研究的结果也有助于筛选出PSE潜在的高危人群，从而确保及时的诊断和有效的治疗。

由于目前没有明确的证据支持抗癫痫药物（AEDs）可以预防PSE的进程，且PSE的风险相对较低，因此不推荐AEDs用于PSE的预防治疗。

治疗PSE的传统抗癫痫药物包括卡马西平和苯妥英。最新的国际抗癫痫联盟报告指出成人部分性癫痫患者中卡马西平、左乙拉西坦、苯妥英、唑尼沙胺疗效相当，均为A级推荐。而老年部分性癫痫患者，加巴喷丁和拉莫三嗪属A级推荐。

同时PSE治疗时抗癫痫药物的选择要注重个体化原则，综合考虑药物的疗效、药物相互作用、不良反应等。抗癫痫药物可以增加血脂、体重、心律失常等心血管风险。此外，酶诱导型的AEDs本身对心血管风险也有影响，因此临床上不建议该类药物与新型抗凝血药，如阿哌沙班、达比加群联合使用；同时，临床研究表明卡马西平和新型抗癫痫药物中艾斯利卡西平可降低辛伐他汀的血药浓度。

值得注意的是，老年PSE患者使用AEDs时还要考虑到药代动力学变化对老年人认知功能所造成的影响。与卡马西平相比，拉莫三嗪、左乙拉西坦和加巴喷丁所引起的认知功能下降风险较低。新型抗癫痫药物奥卡西平、艾斯利卡西平、拉科酰胺用药情况还有待确定。

小结

目前亟须针对PSE的大规模流行病学调查，PSE发病机制的基础研究，以及PSE临床一线用药指导，以便全面细致地了解PSE。临床医生需兼顾到个体化原则，早期采取有效的监测手段，适时给予AEDs治疗。

在不久的将来，PSE的预防也许并不是最为紧迫的事情，而前瞻性多中心研究对阐述PSE的预后等问题显得尤为重要。此外，未来研究的另一个重点是探讨AEDs治疗对患者心血管风险及其康复的影响。这些临床数据不仅为PSE防治的临床决策提供参考意见，同时对医疗资源的适当分配亦具有重要的参考价值。