癫痫发作时的瞳孔，并非都是散大

　　在遇到可疑癫痫发作的患者时，包括神经内科在内的各科医生往往嗖的一下掏出手电筒，看双侧瞳孔是否散大。也常会听到这样的结论：

　　「患者瞳孔散大，对光反射迟钝，提示为癫痫发作」。

　　或者

　　「瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，所以不支持癫痫发作」。

　　除了观察发作时及发作后的症状、判断意识变化，注意瞳孔变化也是医生的习惯性动作。但是，我们能通过瞳孔是否散大来判断是不是癫痫发作吗？或者说，有双侧瞳孔散大的发作都是癫痫发作吗？

　　问题一、通过瞳孔是否散大能判断是否癫痫发作吗？

　　要解答这个问题，就要先搞清楚哪些癫痫发作类型会引起瞳孔散大。

　　这样基础的问题，反而不容易从Pubmed上找到答案。查阅手边的中外经典癫痫教科书——《临床脑电图学》（刘晓燕编著）和《癫痫——发作和综合征的诊断与治疗》（CPPanayiotopoulos编著）。

　　其中明确写到伴有瞳孔散大的发作类型包括：

　　强直-阵挛发作

　　伴自主神经成分的典型失神发作

　　痉挛发作

　　颞叶癫痫的复杂部分性发作（特别是海马硬化-内侧颞叶癫痫，主要在发作后期出现）

　　panayiotopoulus综合征的自主神经发作

　　新生儿轻微发作

　　以及全身强直-阵挛持续状态

　　持续性先兆[1,2]。

　　而其它发作类型则未提到瞳孔变化。

　　那么，上述发作为什么会引起瞳孔散大呢？

　　大家可能都会不假思索地回答：

　　因为有自主神经兴奋啊！

　　不过，我们最好检验一下自己的第一感觉是否正确。先复习一下支配瞳孔缩放的神经通路：

　　（1）下丘脑后部发出一级神经元--脑干--脊髓灰质中间外侧柱的交感中枢（也叫Budge睫脊中枢）--发出二级神经元--脊髓旁交感神经链（在颈部与颈动脉相关联）--颈上神经节--发出三级神经元（也就是交感神经节后纤维）--在颈内动脉血管外膜内穿行入颅--海绵窦--汇入三叉神经眼支入眶（鼻睫神经）--支配瞳孔开大肌等（图1），故交感纤维兴奋使瞳孔散大；

　　（2）来自视网膜的传入纤维--双侧中脑顶盖前核（豆状下核和橄榄核）双侧E-W核--发出副交感传出纤维，并入动眼神经--眶内睫状神经节--节后纤维支配虹膜括约肌和睫状肌（图2），故副交感纤维异常也使得瞳孔散大[3]。

　　不过，上述通路中，支配瞳孔散大的「最高级」中枢似乎就是下丘脑，虽然某些癫痫发作也可由下丘脑起源（如痴笑发作），但绝大多数发作是由「更高级」的神经网络起源的。那么，「更高级」的神经网络与上述比较「低级」的神经通路之间有没有联系呢？

　　当然是有的。所谓的「Centralautonomicnetwork」包括了杏仁核、岛叶前部、扣带回前部、眶额叶皮层后部，也就是我们熟悉的边缘系统的一部分。他们与皮层下的自主神经中枢，包括下丘脑（还有导水管周灰质、脑桥臂旁区、孤束核、延髓腹外侧区等与瞳孔没关系的结构）有直接联系[4]。

　　看到这里，大家可以放心了，上述结构在许多癫痫发作类型中显然是起源处或受累部分。具体机制，则是肾上腺素能交感神经激活（交感神经节后纤维释放的去甲肾上腺素），以及副交感神经冲动受抑制的共同结果[5]，故而造成瞳孔散大、对光反射迟钝。

　　所以，我们的第一感觉「自主神经系统受累引起发作时瞳孔散大」虽然笼统但正确的。

　　笔者总结，凡是伴有瞳孔散大的发作：

　　或直接起源于「中枢自主神经系统」（如颞叶内侧CPS），

　　或累及其邻近结构（如GTCS、强直发作、失神发作，涉及丘脑-皮层投射系统），

　　或其发作所涉及的神经网络包括了「中枢自主神经系统」（如颞叶外CPS发作伴自主神经症状、PS的发作）。

　　而跟支配瞳孔变化相关的自主神经系统比较远隔，或没有什么神经网络联系的发作（如许多躯体运动或感觉性SPS、肌阵挛发作等）则不会出现瞳孔散大。

　　我们也可以进一步推测，像一些会累及自主神经的发作（出现血压升高、心率加快、呼吸加快、出汗等症状），如下丘脑错构瘤-痴笑发作、半侧阵挛持续状态伴半侧瘫，虽然上述两本教科书中没有提及存在瞳孔散大，但很可能是有的，或许只是不显著，不容易观察到（如先兆发作），或仅仅在少数情况下累及瞳孔（如其它SPS发作）。

　　此外也可以推测，累及自主神经的发作也并不是次次都会引起瞳孔散大。

　　可是问题又来了：

　　这些发作中，瞳孔都会双侧散大吗？有没有一侧散大，或者缩小的情况呢？

　　还真有。曾有一篇文献报道额叶起源的部分性发作伴有起源对侧的瞳孔散大[6]；另一篇文献报道枕颞叶起源的半侧阵挛发作伴有起源同侧瞳孔散大、对光反射迟钝[7]。两个病例都不伴有脑疝。

　　发作时双侧瞳孔缩小的就更多了，多篇文献提到发作时也可以激活副交感神经、抑制交感神经，导致双侧瞳孔缩小[4,5,8]。上文提到的两本经典教科书中也有一样的描述。

　　写到这里，第一个问题算是掰清楚了：并不是所有癫痫发作时都伴有双侧瞳孔散大。这个结论看起来傻，但论证起来还是花了好一番力气……

　　问题二、有双侧瞳孔散大的发作都是癫痫发作吗？

　　刨去脑疝之类的不说，可能存在双侧瞳孔散大，且症状上与癫痫发作相似的有：间脑发作、非癫痫心因性发作、脑病患者的不自主运动。就拿这些我会诊时遇到的情况讨论吧。

　　间脑发作可伴有类似癫痫发作的肌张力障碍（如去皮层状态、去大脑状态），特别是当症状为偏身肌张力障碍时[9]。同时伴有高热、多汗、瞳孔散大、呼吸频率加快、心率加快、血压升高等自主神经症状。

　　这种发作多见于脑外伤、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、颅内肿瘤等，由于上述疾病也可出现癫痫发作，所以往往需要完善脑电图，以协助诊断。

　　非癫痫心因性发作是否会出现双侧瞳孔散大呢？

　　近期的一篇综述总结了多篇关于癫痫发作和心因性发作自主神经受累情况不同的研究，主要集中在发作时或发作后心率变化上[10]，并没有提及瞳孔变化。笔者也没有在Pubmed上搜到关于心因性发作时瞳孔散大的报道。

　　不过，结合临床经验，瞳孔变大倒是有可能，但对光反射迟钝似乎没有什么理由出现在心因性发作中。当然，鉴别诊断还是要靠vEEG监测。此外，国外报道对话分析也对两者的鉴别有帮助[11,12]。

　　NMDAR脑炎等脑病患者的不自主运动也是ICU经常喊神经科医生会诊「控制癫痫发作」的理由。不管是我的观察，还是从机制上考虑，不自主运动似乎都不应该伴有瞳孔散大。

　　当然，这种发作往往缺乏刻板性，发作形式也与常见的癫痫发作不同，轮不到纠结于「瞳孔变化是否支持癫痫发作」。只是像NMDAR脑炎本身存在自主神经不稳定的症状，理论上说也可以导致瞳孔变大，如果正好与不自主运动同时出现，或许有可能迷惑到不明真相的群众。不过我还没有遇到过这么凑巧的情况。

　　综上所述，第二个问题也清楚了：有双侧瞳孔散大的不一定都是癫痫发作。

　　所以总结起来，瞳孔变化应该观察，但是否散大并不能很好地判断发作性质，更不能单独据此诊断或排除癫痫发作，还应该结合其它发作症状、原发病、头颅影像学等，以及最重要的——脑电图。说千道万，得出了常识性结论，就当跟着这篇严肃的碎碎念做了遍脑力体操吧！