反射性癫痫的病理生理学机制

　　反射性癫痫(reflexepilepsy)在临床上比较少见，约占所有癫痫患者的5%[1]，是指在反复、固定的、明确的感知或认知刺激下激发的癫痫，多在各种不同的感觉刺激如视觉、听觉、嗅觉、味觉、躯体觉、内脏觉及精神刺激下引起，特发性或症状性癫痫均可发生，前者较为多见[2,3]。作为一类特殊的癫痫[3]，本文从诱发因素、临床表现以及病理生理等方面对反射性癫痫进行总结，以有助于临床上提高其诊断的准确性。

　　反射性癫痫的诱发因素和临床表现

　　(一)诱发因素

　　反射性癫痫的诱发因素对于个体而言具有特异性，这些刺激可以是外界刺激也可是内在刺激，或两者都有。可以是简单的闪光、触觉或特定运动，也可以是复杂的阅读、进食或情感认知活动等。具体的诱发因素包括：

　　1．视觉诱因：

　　视觉诱发的发作可能是由闪烁的光、视觉固定、复杂的视觉模式、观看特定的对象或其他视觉刺激所诱发的发作。简单的视觉刺激引起的发作包含光敏感性癫痫、图形敏感性癫痫、注视－消失性癫痫及黑暗敏感性癫痫。复杂的视觉刺激诱发的发作包含阅读性癫痫和书写型癫痫。

　　2．体感刺激：

　　体感刺激也叫躯体感觉刺激，包含外界躯体感觉刺激(如拍打性癫痫以及躯体感觉诱发棘波的良性儿童癫痫、触觉诱发的婴儿期特发性肌阵挛、刷牙性癫痫)，复杂外界躯体感觉刺激(如热浴性癫痫)，本体感觉刺激(如运动诱发的癫痫发作、眼睛闭合以及眼球运动诱发的癫痫发作、排尿诱发的癫痫发作)和复杂本体感觉刺激(如进食性癫痫)。

　　3．听觉、前庭、嗅觉、味觉刺激：

　　包含单纯声音或单词诱发的癫痫发作、听觉性癫痫发作、音乐源性癫痫发作(以及歌唱性癫痫)、电话诱发的癫痫发作、嗅－鼻脑性癫痫、味觉诱发进食性癫痫以及前庭刺激诱发的发作。

　　4．高级活动诱发的癫痫发作：

　　是由认知、情感、任务决策以及其他复杂的刺激诱发的癫痫发作。包含思考/心理演算性癫痫、决策反射性癫痫、代数运算性癫痫、情感性癫痫、惊吓性癫痫(诱发因素以声音最多见，其次是碰触刺激)及麻将等游戏诱发的癫痫。

　　(二)临床表现

　　反射性癫痫的发作形式繁多，同一刺激因素可引起不同的癫痫发作形式，临床可表现为全面性发作，例如肌阵挛发作、失神发作或全面强直－阵挛发作；也可表现为局灶性发作，例如视觉、运动或感觉性发作。其发作和年龄、性别无明显相关。光敏感性癫痫中全面性发作远比起源于枕叶的局灶性发作多见，枕部以外的其他区域出现的局灶性发作则更为罕见，全面性发作类型根据发生率的高低排序可能为肌阵挛发作、全面强直－阵挛发作以及失神发作[4]，部分患者仅仅出现一种类型，但大多数患者则表现为这三种发作形式的任意组合，最多见的是肌阵挛发作和全面强直阵挛的组合。热浴性癫痫多表现为复杂部分性发作，运动诱发性癫痫多呈部分性发作，进餐性癫痫常为复杂部分性发作，前庭反射性癫痫主要表现为发作性眩晕。听觉诱发性癫痫临床上最简单的发作形式是"惊吓反射"，为一种短暂的阵挛或强直－阵挛发作，而肌阵挛、失张力少见，有"惊吓性癫痫"之称，多见于脑部疾患的婴儿或脑内有广泛器质病变的癫痫儿童。麻将是我国传统的消遣娱乐活动，其诱发的癫痫[5]多表现为全面强直－阵挛发作或部分性发作继发全面强直－阵挛发作。

　　反射性癫痫的病理生理学机制

　　在所有的癫痫患者中，引起癫痫发作的因素可能因人而异，包括睡眠剥夺、全身性疾病、劳累、发热、精神紧张、饮酒等。但只有在某种特定条件下诱发下引起癫痫发作为主要特点的癫痫，才可称为反射性癫痫。各种刺激最初在原发的感觉投射区产生爆炸性点燃，产生痫性活动，可以涉及一个区域的大脑皮质不再扩散，引起临床上的单纯部分性发作，也可以由皮质通过下行投射纤维传播到丘脑、脑干网状结构，引起意识丧失，再由丘脑投射系统传布到整个大脑皮质，产生继发性全面强直－阵挛发作。

　　(一)视觉诱发性癫痫

　　视觉诱发性癫痫是最常见的反射性癫痫类型，其中，光敏感性癫痫最常见，图形敏感性癫痫与光敏感性也有密切联系，几乎所有图形敏感性的患者都存在光敏感性反应(photo－paroxysmalresponses，PPR)；而注视－消失敏感性癫痫(fixation－offsensitivity，FOS)与光敏感性癫痫相反，是由于中心视觉消失而诱发癫痫发作以及脑电图异常的现象，表现为闭眼后或完全黑暗的环境中出现脑电图异常，但睁眼后或有灯光后正常。对光敏感性癫痫病理生理学机制的研究也最多，其可能的机制如下：

　　光敏感性癫痫患者枕叶皮质微观结构或功能紊乱，导致相应皮质运动区活动增强是诱发癫痫发作的根本原因：脑电图记录到光敏感性发作首先出现枕部棘波，该现象提示在光诱发发作中，枕叶皮质可能是枕叶光敏感性癫痫唯一的相关区域，也可能是全面性光敏感性癫痫发作的触发区域。视觉诱发电位研究发现，全面性光敏感性癫痫及特发性光敏感性枕叶癫痫发作与枕叶皮质异常兴奋及控制机制缺陷相关[6]。经颅磁刺激表明对于光敏性特发性全面性发作的癫痫或非癫痫个体，其闪光阈值均降低[4]。在脑电图及相关功能磁共振(EEG/fMRI)的研究中发现[7]，闪光刺激时额叶皮质区异常兴奋功能增加，PPR时顶叶、前运动皮质及辅助运动区也可见相关的激活。光阵发性反应演化的光刺激试验中，脑磁图检查显示γ振荡频率与视觉皮质GABA浓度有关，并且γ波段同步化增强，这表明光敏感性癫痫患者高频振荡处理门控机制存在缺陷[8,9]。

　　Vollmar等[10]用弥撒张量成像，检测到青少年肌阵挛癫痫(Juvenileabsenceepilepsy,JME)患者枕叶皮质和辅助运动区结构连接增加，而在光敏性癫痫患者中这种现象更显著。在一个电源成像分析发现，从枕叶皮质到运动前区皮质间的联系中，顶内沟是光阵发性反应的结构基础，然而演化成全面性强直阵挛发作时，则是从枕叶皮质经丘脑再到额顶区传播[11]。所以不难推测出，人类皮质－皮质及皮质－皮质下的视觉运动通路是共存的，不同情况下会分别被动员。

　　阅读性癫痫作为一种复杂的视觉诱发的癫痫，其发作机制尚不清楚，可能与周围肌(下颌肌)的本体感觉的重复输入、视觉系统异常及由阅读建立起来的条件反射有关。增加阅读的难度、感情活动、或持续时间则增加阅读性癫痫患者发生癫痫的概率，这表明神经元间最大的相互作用至少是一个促发因素[12]。阅读癫痫患者的结构影像多是正常的，但阅读或阅读时的情感活动诱发发作时，多个皮质和皮质下结构参与并相互作用。EEG/fMRI和脑磁图数据分析[13]显示阅读性癫痫患者接近或直接在Broadman6区、双侧中央沟及苍白球的左侧中央前回大量活化，一般左梨状皮质和左侧Broadman6区开始启动，并扩散到丘脑，屏状核中及右额下回引起临床发作。Archer等[14]通过fMRI发现3例阅读性癫痫患者中的2例由于局部结构异常(左侧中央沟前发出的不常见脑回分支)，从工作记忆区放电扩散至临近的运动区域，激活皮质及皮质下环路，从而导致临床发作。Salek－Haddadi等[15]也报道，九例阅读性癫痫患者发作时fMRI显示皮质区(右侧额中回)和皮质下区(左侧壳核)被激活。

　　另外一种复杂的视觉诱发的癫痫——书写性癫痫报道较少，曾有一书写性癫痫的个案报道[16]，其癫痫发作类型为阵挛样发作，脑电监测显示书写时痫样放电先启动于左侧额区，后逐步游走到右侧Rolandic区、左侧额极部及左侧前颞区。但书写性癫痫是否还存在其他发作类型，和其他传导通路进行传导，还需要进一步探讨和研究。

　　(二)其他的反射性癫痫

　　体感刺激诱发的癫痫多为感觉性刺激产生的冲动传至原发性感觉投射区产生爆发性点燃，进而通过中枢神经通路扩散，引起相应的发作症状。听觉诱发性癫痫与听觉反射机制有关，听觉诱发性癫痫反应与上部脑干结构有密切关系，脑干及身体外周的姿势调节机制在其发作的形式上起重要作用。进餐引起癫痫发作的机制比较复杂，不同病例其机制可能不完全相同，可能与嗅觉、味觉、视觉、本体觉、内脏觉和精神情感活动，甚至与条件反射等有关。有的在举臂将食物送入时发作，有的在咀嚼或吞咽时发作，此可能与举臂、咀嚼及吞咽肌的本体觉受刺激的运动诱发有关。有的在进食后不久发作，则可能系胃扩张所致。推测进食的各种冲动传入大脑边缘系统，激发了阈值低的杏仁核及其他相关结构放电所致[17]。复杂反射性癫痫，如音乐所诱发的癫痫，发作期在左颞发现持续的尖波，曾有报道发现音乐诱发的癫痫发作与颞横回的听觉皮质相关[18]。接电话诱发的癫痫发作可能与颞叶或颞叶外侧面有关[19]。由思考和操作所致的癫痫发作可能涉及到计算、空间排列、空间思维等，发作起源一般均在右侧大脑半球，特别是在右侧前额叶或顶叶[20]，也有研究认为与颞叶有关[21]。惊吓反射的中枢是耳蜗核，中继核为脑桥尾侧网状核(reticularispontiscaudalis,RPC)。RPC是网状脊髓束的起始点，以单突触联系于脑干和脊髓α运动神经元，也接受密集的躯体感觉输入，主要来自面部皮肤。RPC受高分化控制，其他脑干核团、边缘系统，甚至皮质区域均可通过释放各种递质调节RPC传出[22]。麻将游戏诱发的癫痫[5]刺激因素非常复杂，不单是视觉、触觉、听觉或某种特殊刺激，而是涉及到观察力、记忆力、计算力、思维活动、躯体感觉、本体感觉、焦虑、惊吓、激动、劳累及室内环境等多因素影响，是一个复杂的心理生理过程，使大脑处于过度兴奋、缺氧状态，导致发作间期EEG背景活动尚可出现不同程度的一种或多种异常改变，表现为α节律慢化、反应性及调节性消失、慢波性异常、快波性异常增多、清醒及浅睡眠中6或14Hz阳性棘波、中线θ节律。

　　总结

　　反射性癫痫的诊断需要确定特定的诱发因素，以及对这种特定的诱发因素的临床和脑电图证据。反射性癫痫发病机制比较复杂，累及的是复杂的支持正常生理功能的功能－解剖神经元网。对于确诊反射性癫痫的患者，抗癫痫药物的选择同其他癫痫一样，主要是考虑临床发作类型、既往病史、患者的年龄、合并症及药物不良反应。但治疗方面最主要的还是去除诱发因素刺激，经过合理的综合治疗反射性癫痫预后一般较好。