肌阵挛失神癫痫临床及脑电图特征

　　肌阵挛失神癫痫（epilepsywithmyoclonicabsences，EMA）是一种以肌阵挛失神（myoclonicabsences，MA）为主要发作类型的儿童癫痫综合征。1989年国际抗癫痫联盟在“癫痫和癫痫综合征国际分类”中将EMA列人隐源性或症状性全面性癫痫。2001年国际抗癫痫联盟在癫痫综合征分组时，将EMA归为特发性全面性癫痫心，此分类仅将有MA发作的1/3病例归入本综合征，其他则归为症状性或可能为症状性病例。EMA最早由Tassinari（1969）描述，本症非常少见，法国Saint—Paul中心和意大利Bellaria医院的联合研究资料提示，EMA在选择性的癫痫病例中流行率为0.5％～1％。而国内此前仅见两篇个案报道。2004年12月至2007年12月，我院经治6例EMA病例，现对其临床、神经电生理特征、治疗及预后回顾分析如下。

　　临床资料

　　一般资料

　　本组6例中女3例，男3例。起病年龄为2岁3个月～11岁，平均为5岁2个月。5例以MA为惟一的发作类型；例3起病时为高热诱发全身强直-阵挛发作，逐渐转变为无热的全身强直一阵挛发作，每年发作1～3次，11岁时上述发作消失，发作形式转变为MA。6例均无癫痫家族史。4例起病前智力正常；例2为孕8个月早产，起病前语言较正常同龄儿略落后；例3起病前智力较正常同龄儿明显落后。神经影像学检查均未见异常。

　　主要诊断依据

　　（1）以MA为惟一或主要发作类型；（2）全部病例经视频脑电图（VEEG）监测到MA，2例同时进行多导肌电图（EMG）辅助确诊MA；（3）除外与MA临床表现或发作期EEG容易混淆的其他发作类型。

　　所有患儿均在我院完成1—2次VEEG监测。患儿在剥夺睡眠次日进行监测，按国际10～20系统安放16～19导记录电极。监测时间为4h左右，包括睁一闭眼试验、过度换气、至少1个完整的清醒-睡眠周期记录。2例完成了同步EMG监测，方法为在双侧三角肌皮肤表面各放置一对间隔2cm的盘状电极。分析临床发作、发作期EEG与同期三角肌EMG改变三者的关系。4例完成了间断闪光刺激（intermittentphoticstimulation，IPS）试验。

　　其他辅助检查

　　头颅影像学检查[CT和（或）MRI]及临床智力评估。

　　治疗及随访（表1）

　　本组病例开始治疗年龄为4～12岁，距起病年龄最短为1个月，最长为3年半（例1），其中例3起病后1年即开始治疗，但直至起病后11年才开始正规治疗。4例来我院就诊前已服用一种或多种抗癫痫药，但均未能有效控制发作，其中3例还服用了治疗部分性发作的药物，如卡马西平和奥卡西平，致使2例发作频率明显增多。本组患儿确诊后分别给予或调整了抗癫痫药治疗，方案为丙戊酸单药或联合1～2种抗癫痫药，联合用药有拉莫三嗪、苯巴比妥、氯硝西泮或托吡酯。本组随访时年龄为6岁4个月～19岁，其中4例发作控制8个月～3年，且例4及例5复查VEEG已转为正常；2例（例1及例3）分别随访2年半及5年，目前仍有发作。

　　随访时发作控制的4例智力均正常；发作未控制的2例中例1起病后出现认知下降，目前虽能上学，但学习成绩较差，例3起病前后智力始终落后，目前其智力水平为仅能与人进行简单交流，不能上学。

　　临床及神经电生理特征

　　肌阵挛失神

　　6例均经VEEG监测到MA发作，反复VEEG回放有助于仔细分析患儿的发作表现。意识改变：本组MA发作时均表现为不同程度的意识减低或完全丧失，同一患儿多次发作时意识改变的程度亦有变化，其中4例发作后有时能回忆发作的部分表现，如诉说肩部抖动、听到监测人员的问话等，例5发作时常即刻诉说“发作了”。发作时运动症状：6例均有上肢近端为著的节律性肌阵挛抽动，并常伴强直性上肢上抬，3例抽搐发作有时以一侧上肢为著或伴头和身体向一侧偏转，1例发作同时累及下肢但未造成跌倒，5例伴有节律性点头，3例伴短暂眨眼，1例伴口角抽动。发作持续时间：所有病例发作期放电均为突发突止，因此根据发作期EEG可精确计算发作时间，本组发作持续时间为2—30s，持续时间越短意识改变程度相对越轻。发作频率：所有病例自起病后、有效治疗前发作频率有逐渐增多的趋势，发作频繁时家长能观察到的发作频率为每天数次～30余次。发作的昼夜规律：VEEG证实所有病例清醒期及过度换气时均有发作，3例在困倦期亦有发作。4例完成了间断闪光刺激，均未诱发放电及临床发作。

　　发作期EEG及同步EMG特征

　　发作期EEG为双侧对称同步的3Hz左右棘慢波节律性暴发，棘慢波的频率范围为2.5—3.5Hz，发作起始时频率偏快、结束时偏慢，棘慢波的频率和肌阵挛的频率相同，常在棘慢波开始后的1s左右出现节律性肌阵挛抽动。2例进行了多导EMG记录。图1为例5发作时EEG、EMG所见，图中显示双侧对称的3Hz节律性棘慢波与肌阵挛引起的三角肌肌电暴发密切相关、一一对应，肌电暴发强度有逐渐增高趋势，右侧三角肌肌电活动较左侧为著，但相应的EEG放电无半球间差异。图2显示例6发作时EEG、EMG所见，由于此例上肢节律性肌阵挛抽动同时伴强直性姿势性上抬，双侧三角肌EMG记录到上肢持续收缩的肌电活动贯穿整个发作过程中，节律性肌阵挛抽动所致的肌电暴发突出于此肌电活动的背景上，左侧三角肌肌电活动的强度较右侧为著，整个发作过程中EEG放电亦无半球间差异。

　　发作间期EEG放电特征

　　3例发作间期背景活动正常，1例背景活动偏慢，2例背景活动无枕区优势节律，为弥漫性θ为主慢波。所有病例均有正常睡眠波及睡眠周期。6例均监测到醒睡各期全导棘慢波暴发，2例记录到睡眠期少量额区为主的局灶性放电。

　　讨论

　　EMA是一种以MA为主要发作类型的儿童癫痫综合征，为少见的儿童癫痫类型，目前最大样本、最系统的研究来自法国Saint—Paul中心联合意大利Bellaria医院的53例分析口刮，研究显示EMA起病年龄为11个月一12.5岁，高峰年龄在7岁左右，男孩略多见。本组起病年龄与之相符，但高峰年龄略偏小，为5岁左右，男女发病比率未见差异。Bureau和Tassinari的研究资料发现，1/3病例以MA为惟一的惊厥发作类型，2/3病例在出现MA前或同时可有其他发作类型，如简单失神发作、全身强直一阵挛发作或失张力发作等，本组中5例以MA为惟一发作类型，仅l例在MA起病前有8年的全身强直一阵挛发作史。EMA中的特发性病例可有癫痫家族史，在本组中未发现相关家族史。症状性病例起病前常有病因的参与，如早产、围产期脑损伤、脑发育异常、先天性偏瘫、染色体异常（12p三体综合征、Angelman综合征）等，本组除1例有早产史外，其他未找到特殊病因。EMA患儿神经系统检查常正常，但接近半数起病前常已有智力或认知功能的损害，本组影像学检查均未见异常，但2例起病前智力较正常同龄儿落后。

　　MA为EMA的特征性发作类型，概括本组MA的临床表现有：轻重程度不等的意识障碍，一些患儿尚能感觉到发作时抽搐的动作；节律性肌阵挛抽动，主要累及肩部、上肢及下肢，较少可同时累及面部肌肉如眼睑及口周。并常伴强直性收缩导致上肢上抬，本组半数以上肌阵挛抽动和强直性收缩表现为一侧为著或头及身体一侧偏斜，此种表现在没有EEG全导棘慢波放电的证实下，很容易误诊为部分性发作而错选抗癫痫药；一般认为MA发作持续时间较典型失神发作相对长，且持续时间越长意识改变程度越重，但本组中亦有持续时间短于3s的发作，从而未见明显意识改变；MA发作频繁，达每天数次至数十次，过度换气、困倦为其主要诱发因素。Bureau和Tassinari的研究证实，14％病例间断闪光刺激可诱发发作，但在我们有限的病例中未发现此诱发现象。

　　VEEG-EMG是诊断MA的重要检查手段，有助于确诊和鉴别诊断。发作期EEG为节律性双侧对称同步3Hz棘慢波暴发（即使临床表现上有一侧性或不对称性特征时），对应于临床节律性肌阵挛抽动，发作受累部位的同步EMG显示与棘慢波的棘波成分相对应的肌电暴发，当受累部位有明显强直收缩时，EMG还可记录到持续的肌电活动，这在本组中得到了证实。研究提示多导记录图上棘波成分与肌阵挛引起的肌电暴发之间有15—40ms（近端肌）或50—70ms（远端肌）的潜伏期。鉴于我们完成多导记录图的病例数有限，且仅放置了双侧三角肌EMG，故未计算两者间的潜伏期。

　　EMA病例发作期EEG背景多为正常，对于症状性或隐源性病例其背景可为异常或逐渐由正常转为异常，本组中记录到背景活动慢化和异常的病例，应考虑到可能存在隐源性病因。发作间期放电为醒睡各期短阵的全导棘慢波暴发，部分病例有局灶性棘慢波发放，局灶性的放电在全面性癫瘌发作间期EEG中并不少见，因此不能依据局灶性放电而断定患儿存在部分性发作。

　　虽然根据临床及多导神经电生理监测较易诊断MA，以下情况仍需鉴别和注意：①失神伴轻微阵挛成分，仅累及眼睑和面部肌肉如鼻子、口周和下颏等，应除外。Capovilla等报道了一组失神发作伴肌阵挛表现的病例，其中2例失神时伴颈部节律性肌阵挛抽搐，且其肌阵挛的频率与EEG上双侧对称同步的3Hz棘慢波一一对应，作者认为此种发作仍归类为典型失神发作，我们近期也观察到了3例类似病例（待发表）。以上提示诊断MA时应以观察到头颈部以下如肩部、上肢或下肢等部位节律性肌阵挛为准。②MA的运动性发作表现为头和身体的偏转及以一侧肢体为著时，应注意与部分运动性发作鉴别。③癫痫性脑病时失神伴<2.5Hz肌阵挛发作，应除外。④在未经多导记录图证实MA前，仅凭临床描述发作常容易忽略节律性肌阵挛动作，特别是存在与肌阵挛相关的强直性肌肉收缩时，肌阵挛成分显得更不突出，从而造成诊断的困难。

　　EMA常对治疗耐受，丙戊酸联合乙琥胺或拉莫三嗪可做为首选治疗。一些病例联合应用苯巴比妥和苯二氮革类药物也有较好的疗效，其他新型抗癫痫药如左乙拉西坦、托吡酯等可试用于难治性病例。因MA为全面性发作类型，所以应禁用卡马西平或奥卡西平等治疗部分性发作的药物，本组中在未能明确诊断前即有此类治疗情况的发生，从而导致发作加重。本组病例确诊后均采用丙戊酸为首选治疗，部分患儿合用拉莫三嗪、苯巴比妥、氯硝西泮或托吡酯等药物，2/3病例发作控制满意，且智力无损害。EMA早期治疗并及时控制发作可预防继发性认知损害，本组中2例分别为治疗开始晚及未及时正规治疗，随访数年发作仍未控制，且伴随智力的受损，提示早期恰当有效的治疗有助于改善EMA预后。研究报道EMA中全身强直-阵挛发作的存在为其预后差的重要因素，本组中1例发作难以控制及智力受损情况叮能与其存在此发作类型相关。