癫痫患者先兆症状的临床定位意义

　　“先兆”一词来自希腊语，1821年Galen首次提出癫痫“先兆”的存在，1889年Jackson将“先兆”作为癫痫发作的一部分开始进行研究。现在认为先兆是在癫痫发作意识丧失前发生，且在发作过后能够回忆的症状。研究表明，先兆能够提供癫痫起源部位的信息，不仅为癫痫的诊断和分型提供依据，而且能够作为视频脑电监测、神经影像学的补充为癫痫外科治疗术前定位致痫灶提供有价值的依据。先兆的定位价值如何，伴或不伴先兆的癫痫患者外科治疗的预后有无差异尚未有明确结论，我们通过观察癫痫患者外科治疗后先兆症状是否消失，以及伴或不伴先兆症状的癫痫患者外科治疗的预后进一步探讨先兆的定位价值。

　　资料与方法

　　入组标准

　　2008年1月至2009年1月在清华大学玉泉医院癫痫中心就诊并行手术治疗的癫痫患者；电生理监测及神经影像学明确为单一致痫灶；患者及家属可以准确描述发作过程；手术前、后服用的抗癫痫药物种类和剂量相同，随诊时间达12个月。

　　排除标准

　　颅内占位或颅内感染的癫痫患者；有精神病病史、有酒精或其他药物成瘾史或滥用史者；不能提供完整病史的癫痫患者；电生理及神经影像学提示为多灶性病变的癫痫患者；假性发作者；拟行半球切除术的癫痫患者。

　　研究方法

　　详细采集病史，对所有患者的先兆进行临床定位，行视频脑电图检查、头颅MRI检查、术前或术中颅内电极脑电监测。先兆的定义为在每次癫痫发作前的几秒或几分钟内患者能够感受的预兆，并在癫痫发作后能回忆起来的症状。经2位神经科医师确定发作类型。癫痫的诊断标准参照1981年国际抗癫痫联盟(ILAE)提出的分类标准。依据临床资料、电生理检查及神经影像学进行综合定位，并进行癫痫灶切除术治疗。2位神经科医生使用2001年国际抗癫痫联盟提出的新分类法对手术疗效进行评估，1—3级为有效，4—6级为无效。共入组31例患者，年龄12—60岁，按照有无先兆分为2组。

　　统计学方法

　　应用SPSS13．0统计软件，采用独立样本t检验比较2组患者间的发病年龄差异有无统计学意义；采用x2检验比较2组患者的头颅MRI的异常率、伴或不伴先兆的癫痫患者的手术有效率的差异有无统计学意义。

　　结果

　　1．本组患者共31例，其中男性17例，女性14例，年龄12～52岁，就诊时年龄(23.7±10.1)岁，首次发作年龄(10.4±7.0)岁，病程(13.34-10.3)年，随访时间(15.6±4.4)个月。31例患者中有先兆者19例，先兆出现率为61.3％(19／31)。先兆组的19例患者中5例患者发作类型为部分性发作及部分性发作继发全面性发作，14例患者的发作类型为先兆组19例患者中部分性发作19例，部分性发作继发全面发作19例，全面性发作14例。无先兆组12例患者中部分性发作12例，部分性发作继发全面发作12例，全面性发作9例。

　　2．有先兆组患者的先兆症状、脑电图、影像学、手术切除部位及手术预后分级见表1。其中l级(先兆及癫痫发作均消失)13例，2级(仅有先兆，无其他癫痫发作)0例，3级(每年有1～3个癫痫发作日，无先兆)2例，4级(每年有4个癫痫发作日，发作较前减少50％，无先兆)0例，5级(发作较前减少不及50％，无先兆)4例，6级(发作增加)0例，即19例患者中15例手术有效，4例无效。

　　有先兆组的19例患者术后先兆症状均消失。精神症状先兆5例，均为颞叶癫痫，术后分级l级3例，3级2例；自主神经症状先兆4例，术后分级均为1级；躯体感觉先兆4例，术后分级l级3例，5级1例；视觉先兆4例，术后分级1级l例，5级3例；听觉先兆1例，术后分级1级；本体感觉先兆l例，术后分级l级。

　　3．无先兆组患者的脑电图、影像学、手术切除部位及手术预后分级见表2。其中l级3例，2级0例，3级2例，4级3例，5级4例，即12例患者中5例手术有效，7例无效。

　　4．统计学结果：有先兆组患者的首次发病年龄为(23.44-10.8)岁，无先兆组为(24.3±9.3)岁，差异无统计学意义(t=0.255，P=0.801)；有先兆组患者头颅MRI的异常率57.9％(11／19)，无先兆组患者头颅MRI的异常率75.0％(9／12)，差异亦无统计学意义(X2=0.940，P=0.332)。有先兆组患者手术有效率78.9％(15／19)，无先兆组患者手术有效率41.6％(5／12)，差异有统计学意义(x2=4.456，P=0.035)。

　　讨论

　　在以往的研究中，我们分析了1028例癫痫患者的先兆症状，先兆对于癫痫分型、病灶定位、合理治疗具有指导意义。在以往研究的基础上，我们通过研究癫痫患者手术前后先兆的变化来进一步探讨先兆症状的临床定位意义。

　　人类的大脑皮质有多少功能就可能有多少种癫痫发作的形式，先兆的类型也是多种多样的。本组中19例有先兆的患者一共出现了6种类型的先兆。术后先兆症状消失，说明有可能手术切除的脑区就是癫痫发作的起源部位，也就是这些先兆可能定位于此。本组中5例有精神症状先兆的患者和4例有自主神经症状先兆的患者在切除颞叶病灶后先兆症状消失，说明这2类先兆定位于颞叶，这与以往报道的一致，这9例患者中切除右侧颞叶病灶的患者为7例，切除左侧颞叶病灶的患者为2例，由于记忆中枢多位于左侧颞叶，病灶在左侧者有时无法进行手术，存在选择偏倚，因此这并不能说明精神症状先兆和自主神经症状更多的是起源于右侧颞叶，我们的研究尚无法说明这2类先兆起源于左侧或是右侧颞叶。

　　以往研究显示，躯体感觉先兆的定位比较明确，多数学者认为在对侧顶叶，但本组研究中躯体感觉先兆的定位比较复杂，4例患者中有2例切除顶叶病灶后先兆症状消失，说明躯体感觉先兆可定位于对侧顶叶，与以往报道一致；而另外1例患者是在切除了右枕叶病灶后，左手麻木的先兆症状也消失了；还有1例患者是在切除左额颞叶病灶后，右侧肢体触电感的先兆症状消失，这是否说明虽然躯体感觉先兆更多的定位在顶叶，但也有可能定位于颞叶或枕叶?有报道在难治性颞叶癫痫患者中有11％左右存在躯体感觉先兆，躯体感觉先兆可能直接起源于颞叶皮质，或者电活动从颞叶通过外侧裂传导至岛叶或感觉皮质，在今后的研究中，我们可以通过皮质脑电图电刺激来进一步寻找具体的机制。

　　视觉先兆多起源于枕叶，也有可能起源于颞叶。单耳的听觉先兆并不特异性地定位于对侧颞叶新皮质。以往研究显示，带有文字内容复杂的听觉先兆定位可能在优势半球，非文字性的听觉先兆目前定位非常困难，本组中1例患者出现的先兆是单耳非文字性的简单的“吱吱”声，可能定位于对侧的颞叶。头晕和脑中一片空白的先兆定位于颞顶叶，与以往报道一致。

　　本组中癫痫患者先兆出现率为61.29％，与以往国内外相关研究报道的比例(66.8％一77.1％)接近。癫痫患者是否出现先兆与发病年龄及头颅MRI的异常率可能无关，与以往研究结论一致，本组研究显示有先兆组的癫痫患者手术有效率高于无先兆患者，说明有先兆患者的外科手术预后可能好于无先兆患者，但需要大样本研究来进一步证实。

　　综上所述，先兆症状能够提示癫痫患者异常发放的最初起源脑区。切除了部分皮质区域后，有先兆组的患者术后先兆症状消失，说明先兆症状可能来自于切除的脑区。我们如果能够意识到先兆的发生，不仅能尽可能避免发作带来的外伤等损伤，更可以提示患者癫痫发作的起源。如果能够做到皮质脑电图局部电刺激诱发先兆，且小范围切除病灶后使先兆症状与发作均消失，那么就可以更精确的切除病灶，也可以最小程度的减少癫痫外科手术对颅脑组织的损伤。