脑电图在癫痫诊断中的应用

　　癫痫是神经系统的常见病之一，其本质是脑内电活动的阵发性紊乱引起短暂的神经功能障碍，类似阵发性心律失常引起的心功能障碍。因此脑电图(EEG)在癫痫诊断中的作用与心电图(ECG)存心律失常诊断中的作用同等重要。但由于脑电图不是医学院校教材的重点内容，大多数临床医师对脑电图远不如对心电图的了解，从而影响r临床对癫痫的正确诊断和治疗。本文简单介绍脑电图在癫痫诊断中的应用。

　　癫痫发生的基础是神经元异常超同步化放电

　　从头皮记录到的脑电图是记录电极下方局部神经元电活动的总和。虽然在细胞水平上，神经细胞与心肌细胞的电活动方式相似(静息膜电位和动作电位)，但二者的宏观表现有很大区别。

　　心肌细胞是以高度同步化的方式周期性地去极化和复极化，以实现同步收缩和舒张，保证心脏的泵血功能，因而心电图表现为比较规则的P—QRS—T波群。一旦心脏失去这种高度同步化的电活动(如心房颤动或心室颤动)，则会导致严重心功能障碍。

　　脑的结构和功能比心脏要复杂的多，脑内不同的神经元群以各自不同的频率活动，实现不同的功能。各种频率的电活动交织综合起来，在头皮脑电图上所呈现的是一种无规则的、去同步化或仅在小范围同步化的背景电活动。如果因为某些病理因素导致大范围共至全脑神经元的超同步化放电，就会形成突出于背景活动，类似心电图中QRS波的棘波或尖波发放，即癫痫样放电。棘波或尖波是神经元兴奋性突触后电位的总和；其后面常跟随一个慢波(抑制性突触后电位的总和)，构成棘慢复合波或尖慢复合波。单个或短暂的棘波或尖波发放一般不会引起临床症状，称为发作间期放电。但其出现表明脑内存在异常的兴奋灶。当癫痫样放电连续发放时，则会引起各种形式的脑功能障碍即癫痫发作，包括意识障碍(如失神发作)、抽搐(如强直一阵挛性发作)、精神行为异常(如复杂部分性发作)等。有时非常短暂而强烈的放电也可引起瞬问的发作，如肌阵挛发作、失张力发作等。

　　脑电图在癫痫诊断中的作用

　　癫痫是一类发作性疾病，其临床发作和脑电图放电具有随机阵发的特点，且多数发作和(或)放电在睡眠期更容易出现。常规清醒脑电图检查由于记录时间短，缺乏睡眠期的记录，记录到癫痫样放电的几率较低，常常不能满足临床诊断的需求。为此，临床越来越广泛地应用动态脑电图(AEEG)和录像脑电图(VEEG)等长程脑电图监测。AEEG类似心电Holter，使用便携式记录盒，可连续记录24h或更长时问，可使癫痫患者脑电图的阳性率提高到80％～90％。VEEG在记录脑电图信号的同时，列患者的临床表现进行同步录像监测，使医生能详细观察临床发作表现及其与脑电图的关系，作出正确的诊断。脑电图在癫痫的诊断治疗方面可提供以下信息。

　　确定是癫痫发作还是由其他原因所毁的非癫痫性事件

　　临床上并非所有的发作性症状都是癫痫发作，如晕厥发作、一过性的感觉障碍、运动障碍、行为障碍等。脑电图无癫痫样放电，特别是发作期脑电图无癫痫样改变是排除癫痫发作最可靠的依据。比如一例14岁儿童，3年来多次出现突然晕倒，有时合并全身抽搐，多次AEEG发作间期未见痫样放电，一次发作期脑电图为弥漫性慢波活动。抗癫痫药物治疗2年多无效。最后经心电Holter证实为阵发性室上性心动过速，晕厥和抽搐都是心源性脑缺血的表现。

　　确定是什么类型的癫痫发作

　　根据癫痫发作期的临床和脑电图特征，国际抗癫痫联盟(ILAE)已定义的全面性和部分性癫痫发作类型达数十种之多。正确的分型是合理选择抗癫痫药物的基础。虽然有些癫痫I可根据病史描述和临床观察确定发作类刑，但常有相似的临床表现属于不同的发作类型，如同样为突然动作停止，意识障碍伴咀嚼、吞咽等自动症表现，发作期脑电图可表现为双侧半球广泛性3Hz棘慢复合波节律暴发，符合典型失神发作；也可能是额、颞区起源的节律性放电，表明是复杂部分性发作。如仅根据临床表现将伴有自动症的失神发作诊断为复杂部分性发作而给了针对部分性发作的药物，不但无效甚至可能会加重癫痫发作。

　　寻找癫痫患者突然认知功能倒退的原因

　　对于已经诊断为癫痫的患者，如果出现不明原因的认知功能倒退或精神行为异常，应进行脑电图检查，以确定是否存存因持续大量癫痫样放电导致的认知功能损伤或非惊厥性癫痫持续状态。例如我院曾接诊一例癫痫儿童，近几周学习成绩明显下降，精神萎靡，反府迟钝，懒言少动，上课时找不到教室，放学回去找不到家。经脑电图监测有广泛持续的癫痫样放电，在监测下静脉注射安定终止放电后，精神反应很快恢复正常状态，表明上述症状是持续癫痫样放电引起的非惊厥性持续状态。

　　估计首次癫痫发作屙再次发作的可能性

　　癫痫药物治疗的目的是预防复发。首次发作后是否需要艮朗抗癫痫药物治疗取决于以后是否会反复发作。一般来说，如果脑电图有多量癫痫样放电，则复发的风险大大增加。这对于决定给药时机非常重要。

　　估计停用抗癫痫药物后癫痫复发的风险

　　大多数癫痫患者需要在维持至少3年无发作的情况下，才可以考虑减停抗癫痫药物。在准备开始减药前应进行脑电图复查，如果仍然有多量癫痫样放电，提示停药后复发的可能性较大，可适当延长药物治疗时间。但脑电图只是评估停药后复发风险的诸多因素之一，病因和癫痫综合征类型是影响复发率的更主要的因素。

　　评估患者有无癫痫外科的适应证

　　少数难治性部分性癫痫可通过外科手术切除癫痫灶，达到控制发作的目的。但不是所有的难治性癫痫都适合外科治疗。癫痫外科的术前评估是一项复杂而细致的工作，涉及发作症状学、电生理(头皮和颅内脑电图监测等)、神经影像学、神经心理学等多学科的合作。其中电生理是确定癫痫起源灶的最直接的证据。如果通常脑电图能够发现存在恒定的局部发作起源，手术切除的效果较好。

　　脑电图判读中需要注意的问题

　　癫痫的诊断和治疗涉及多个学科，包括神经内科、儿科、神经外科、神经康复和精神科等。要想发挥脑电图在癫痫诊断和鉴别诊断中的作用，不仅需要脑电图技术人员掌握规范化的脑电图检查技术和判断标准，也需要临床医帅具有正确诊断和解释脑电图结果的能力。在脑电图的判读和诊断过程中，特别需要注意以下几个方面的问题：

　　背景活动异常不能作为癫痫诊断的依据

　　背景活动反映基本脑功能状态，但缺乏病因诊断的特异性。癫痫患者的背景活动可以异常也可以正常。临床不能仅根据发作性事件和脑电图异常就诊断为癫痫，即使背景活动表现为中度甚至重度异常，也不能作为癫痫诊断的依据。

　　睡眠脑电图图形与癫痫样放电的鉴别

　　睡眠期更容易出现癫痫样放电，但某些生理性的睡眠波如顶尖波、睡眠纺锤、K一综合波等在波形上与棘波或尖波有相似之处，在不熟悉睡眠脑电图特征时容易被误判为癫痫样放电，并可能误导临床诊断。正确的判断既有赖于脑电幽人员的经验和技术，也需要临床医师了解睡眠脑电图的特点。

　　了解小儿脑电图的发育特征

　　年龄是评价脑电图最重要和最基本的尺度之一。正常小儿不同年龄的脑电图特征有很大差别，有些表现容易与癫痫样放电混淆。年龄和发育因素不仅影响正常小儿脑电网的特征，也决定某些癫痫样放电的出现和消失时间，特别是某些年龄依赖性的小儿癫痫综合征。在分析小儿脑电图时要随时考虑到发育因素的影响，不同年龄的脑电图有不同的判断标准，不能简单套用成人脑电图的判断标准。

　　癫痫样放电不等于癫痫

　　脑电图出现癫痫样放电不一定都有临床发作。由于癫痫是一个临床诊断，因此只有脑电图的放电而没有临床发作时不应诊断为癫痫，多数也不需要药物治疗。另一方面，癫痫样放电的频度与癫痫发作的频率也没有必然的关系，特别是在儿童，有时脑电图放电非常频繁，但临床发作稀少，预后良好，如某些儿童良性癫痫；或反之，临床发作频繁，但发作间期很少有放电，如某些额叶或颞叶癫痫。在这种情况下，临床比脑电图更能反映病情的严重程度及药物治疗的效果。