请仔细聆听,收获颇大
患者:男,22岁,学生
主诉:头痛4天,发作性四肢抽搐伴意识丧失4小时。
现病史:20XX-5-4无明显诱因 头痛,自服药物无缓解。20XX-5-8日16时突发意识丧失,四肢抽搐。120送至急诊,途中抽搐两次,其中一次出现小便失禁。
既往史:幼年出现2-3次“高热惊厥”
个人史:偶有吸烟、饮酒。
家族史:无特殊。
入院查体:T38.6℃ P136bpm R28bpm BP124/70mmHg 意识模糊,无言语交流,智能检查不合作。双侧Babinski、Chaddock征阳性。颈项强直4横指,Kernig、Brudzinski征阳性。
辅助检查:血常规 WBC 12.79×109/L,中性粒细胞百分比78.1%。血生化 CK847U/L。免疫四项 阴性。血沉 5mm/h。
到这里我们都会诊断为癫痫发作,真的是这样么?我们看下MRI的影像学表现吧!
我们看到腰穿虽然没有发现白细胞,但是脑脊液蛋白和红细胞都是增多的,我们看脑电图的检查也没有发现典型的癫痫波。这个时候我们考虑到会不会是病毒性脑炎引起的继发性癫痫症状呢?
结合头部MRI的表现,我们给这个病人初步诊断为一个单庖脑炎。所以针对病因我们给患者进行了试验性抗病毒治疗。
这次我们可以看到,病人的体温降下来了,但是病人体温降下来了同时在抗病毒治疗后患者又有多次的癫痫发作。并且相对于入院的时候病人右侧肢力变弱了。
这就让我们很疑惑,为什么病人体温下来了,但是症状却越发严重了呢?我们这个时候看看病人头部MRI的表现吧
患者体温降低而其他症状加重,复查MRI病灶扩大,虽然脑炎病人可以有一个逐渐加重的过程,但癫痫症状加重却是不正常的表现,所以又复查了一个腰穿,确定这个病人是什么原因的感染,看看问题到底出在了哪里。
可以看到腰穿压力比入院的时候好转了,红细胞和蛋白质都降到了正常。同时结核和真菌也是一个阴性的报告。
但是为什么病人临床症状却没有改善呢?这个时候我们考虑到这个病人会不会是一个伴有出血性的脑血管病呢?
这个时候我们就给患者做了一个MRV(核磁共振静脉成像)结果如下
这个时候我相信大家已经豁然开朗了,病人的上矢状窦和下矢状窦的显影都是不太好的。
这个时候为了明确诊断,又给患者做了一个DSA的检查。结果如下
这个时候通过DSA我们可以看到病人的动脉是没有问题的,但是静脉期是明显延迟的。
相信大家也明白了。所以这个时候我们做了一个修正诊断:
静脉窦血栓(上失状窦不全闭塞)
静脉窦血栓:静脉窦血栓简单来讲就是因为血栓导致窦腔狭窄、脑静脉回流和脑脊液吸收障碍所致的一种疾病。临床上因为此种疾病较少发,并且症状又不典型,经常会被忽视。
治疗:1、一律抗凝!并且出血也需要抗凝处理
2、抗感染
3、对症治疗
好不容易修正诊断后我们采取了低分子肝素和华法令的治疗,疗效如下
病人出院的时候体征已经消失,半年后随访病情稳定。
小记:这个病例我们大家可以看到,虽然这个病人是癫痫发作为首发症状,但是其实这只是冰山一角而已。所以我们在临床上遇到这种罕见疾病一定要有明确的诊断思路,并且借助影像学的知识帮助我们找到真正元凶。
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