患者,男性,14岁,患有自闭症及学习能力障碍,在1992年7月就诊前,患者每2周会出现1O~20次成簇的部分性发作,继发全面性发作。
出生时由于胎儿宫内窘迫症行剖腹产,出生时Apgar评分为4分。1岁时,3次持续较长时间的热性惊厥后,出现痫性发作。尽管3岁时行左颞叶切除术,但患者在儿童期仍有痫性发作。簇性发作前表现为攻击性倾向,发作后总伴复杂性自动症。患者父母发现,患者经常出现游走行为,特别难处理。医生建议苯妥英钠单药治疗,既往患者服用过卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥以及溴化物。
联用苯妥英钠和氨己烯酸,发作不但未能缓解,反而加重其异常行为,鉴于拉莫三嗪能减少发作次数,患者家人遂让患者服用拉莫三嗪。1996年11月,患者再次就诊时,其治疗方案为苯妥英钠300mg/d(血药浓度80μmol/L)、拉莫三嗪500mg/d(血药浓度21μmol/L),发作恶化,尽管每2个月的簇性发作次数并未增加,但每次簇性发作包括20次或更多次数的复杂部分性发作,并频发继发全面性发作,持续2~3天。
查体和检查
神经系统检查基本正常。患者行为刻板,牙龈增生明显。头皮脑电图显示大量慢波活动,但无痫样放电。未行头颅影像学检查。
诊断
部分性发作,继发于围产期缺氧性脑损伤
自闭症及学习障碍
治疗与疗效
停服苯妥英钠,拉莫三嗪剂量增至800mg/d,分2次口服。发作频率及严重程度有所降低。谨慎地给予低剂量托吡酯,患者反应能力及行为得到显著改善。
现服用拉莫三嗪800mg/d,分2次服用(血药浓度66μmol/L)、托吡酯75mg/d(25mg清晨服用,50mg睡前服用,血药浓度6μmol/L),直至1998年9月该患者未再出现癫痫发作。
评论
联用大剂量拉莫三嗪和小剂量托吡酯完全控制了癫痫发作,随后患者及其家人的生活质量也得到改善。颞叶切除术及先前的药物治疗(包括卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥、溴化物、苯妥英钠、苯妥英钠一氨己烯酸和苯妥英钠一拉莫三嗪)均未成功。
最新研究表明抗癫痫药物单药治疗,约40%的患者不再出现癫痫发作。因此,我们必须调整难治性癫痫患者联合用药的治疗策略。在没有癫痫发生和发展的病理生理学详细知识情况下,理论上可选择不同作用机制的药物和作用机制互补的药物,但同样也要注意药物的适应证、副作用以及相互间不良反应。联合用药特别适用于那些有多种发作类型、患有学习障碍的患者,最有力的证据支持来自拉莫三嗪和丙戊酸的联合应用,它们之间有协同
当采集患有顽固性癫痫患者的病史时,临床医生不仅要掌握以前单药治疗的资料,而且还要知道多种抗癫痫药的联合使用情况(使用的剂量)。在取得满意疗效前,应采用不同的治疗策略。某些患者联合使用三种药物能获得最佳的疗效,特别是丙戊酸盐、拉莫三嗪和托吡酯。不应忘记较老的药物如氯巴占和乙酰唑胺。我们治疗的目标就是要完全控制发作。医生和患者有时需要重新考虑抗癫痫药物使用方案。
从这一病例中我学到了什么?
现在,除传统抗癫痫药外,新型抗癫痫药物大量涌现。合理的联合用药比以往任何时候都能让更多癫痫患者得到很好控制。我认为该患者通过联合使用拉莫三嗪和托吡酯获得了很好的疗效,但我们并没有充分理解其机制。通过一系列观察所建立起的假说可以被科学地验证(如下图)。
该病例改变了我的临床思维。现在我们正开展一个研究计划,即对患有学习障碍的癫痫患者添加托吡酯后获益的研究,希望能达到预期目的。到目前为止,已有64位患者参与到这项研究中。初步研究结果鼓舞人心,25%的患者发作得到完全控制。
拉莫三嗪片,适应症为癫痫: 对12岁以上儿童及成人的单药治疗: 1. 简单部分性发作 2. 复杂部分性发作 3. 续发性全身强直- 阵挛性发作 4. 原发性全身强直- 阵挛性发作目前暂不推荐对十二岁以下儿童采用单药治疗,因为尚未得到对这类特殊目标人群所进行的对照试验的相应数据。 两岁以上儿童及成人的添加疗法 ( add-on therapy ) : 1. 简单部分性发作 2. 复杂部
健客价: ¥94本品用于初诊为癫痫的患者的单药治疗或曾经合并用药现转为单药治疗的癫痫患者。本品用于成人及2-16岁儿童部分性癫痫发作的加用治疗。
健客价: ¥80本品为非甾体抗炎药,仅在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用。可用于慢性关节炎(如骨关节炎等)的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗。
健客价: ¥131、本品适用于治疗和控制良性前列腺增生(BPH)以及预防泌尿系统事件:降低发生急性尿潴留的危险性;降低需进行经尿道切除前列腺(TLRP)和前列腺切除术的危险性。 2、本品可使肥大的前列腺缩小改善尿流及改善前列腺增生有关的症状,前列腺肥大患者适用于本品治疗。
健客价: ¥69治疗儿童和成人的胰腺外分泌不足。 胰腺外分泌功能不足常见于(但不限于):囊性纤维化、慢性胰腺炎、胰腺切除术后、胃切除术后、胰腺癌、胃肠道旁路重建术后(如毕Ⅱ式胃大部切除术后)、胰管或胆总管阻塞(如肿瘤所致)、西蒙-席汉氏综合症。
健客价: ¥33癫痫: 对12岁以上儿童及成人的单药治疗: 简单部分性发作 复杂部分性发作 继发性全身强直-阵挛性发作 原发性全身强直-阵挛性发作 目前暂不推荐对12岁以下儿童采用单药治疗,因为尚未得到对这类特殊目标人群所进行的对照试验的相应数据。 2岁以上儿童及成人的添加疗法: 简单部分性发作 复杂部分性发作 继发性全身强直-阵挛性发作 原发性全身强直-阵挛性发作 本品也可用于治疗合并有
健客价: ¥43(1)舒尼替尼[sunitinib]或索拉非尼[sorafenib]治疗失败后晚期肾细胞癌患者的治疗。 (2)室管膜下巨细胞性星形细胞瘤(SEGA)伴随结节性脑硬化(TS) who 需要治疗性干预但不是手术切除备选者。SEGA体积变化分析AFINITOR的有效性。未曾显示临床效益例如疾病-相关症状改善或总生存增加。
健客价: ¥9348用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者;不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)患者。
健客价: ¥2381、治疗非毒性的甲状腺肿(甲状腺功能异常); 2、甲状腺肿切除术后,预防甲状腺肿复发; 3、甲状腺功能减退的替代治疗; 4、抗甲状腺药物治疗功能亢进症的辅助治疗; 5、甲状腺癌术后的抑制治疗; 6、甲状腺抑制试验。
健客价: ¥30.9本品为非甾体抗炎药,仅在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用。可用于慢性关节炎(如骨关节炎等)的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗。
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健客价: ¥88本品为非甾体抗炎药,仅在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用。可用于慢性关节炎(如骨关节炎等)的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗。
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健客价: ¥12妇科:用于局部治疗宫颈及阴道的局部炎症(如细菌、滴虫和霉菌感染引起的白带增多),尖锐湿疣、使用子宫托造成的压迫性溃疡等。用于宫颈息肉切除或活检后的止血。 外科和皮肤科:加速烧伤后坏死组织脱落,促进愈合过程(如小面积烧伤、肢体溃疡、褥疮、慢性炎症、尖锐湿疣等)。 耳鼻喉科:用于局部治疗口腔黏膜和齿龈的炎症:口腔溃疡、扁桃体切除后及鼻出血的止血。
健客价: ¥57内分泌系统疾病 :泌乳素依赖性月经周期紊乱和不育症(伴随高或正常泌乳素血症)、闭经(伴有或不伴有溢乳)、月经过少、黄体功能不足和药物诱导的高泌乳激素症(抗精神病药物和高血压治疗药物)。 非催乳素依赖性不育症 :多囊性卵巢综合症、与抗雌激素联合运用(如 :氯底酚胺)治疗无排卵症。 高泌乳素瘤 :垂体泌乳激素分泌腺瘤的保守治疗,在手术治疗前抑制肿瘤生长或减小肿瘤面积,使切除容易进行;术后可用于降低
健客价: ¥128本品为非甾体抗炎药,仅在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用。可用于慢性关节炎(如骨关节炎等)的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗。
健客价: ¥13原发性高血压。本品适用于单独服用培哚普利不能完全控制血压的患者。
健客价: ¥75本品可用于治疗如下微生物的敏感菌引起的各种感染: 1.下呼吸道感染:由产生β-内酰胺酶的嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 2.中耳炎:由产生β-内酰胺酶的嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 3.鼻窦炎:由产生β-内酰胺酶的嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 4.皮肤及皮肤软组织感染:由β-内酰胺酶产生菌葡萄球菌、大肠杆菌或克雷白杆菌引起。 5.尿路感染:由大肠杆菌、克雷白杆菌或肠杆菌引起。 尽管本品对以上
健客价: ¥22如本用疗品于条治下可件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染: 1. 下呼吸系统感染:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 2. 中耳炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 3. 窦炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 4. 皮肤及皮肤软组织感染:由β-内酰胺酶产生菌葡萄球菌、大肠杆菌或克雷白杆菌引起。 5. 尿路感染:由大肠杆菌、克雷白杆菌或肠杆菌引起。 尽管本品对以上
健客价: ¥26阿莫西林克拉维酸钾(7:1)片功效:本品可用于治疗如下条件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染: 1、下呼吸系统感染:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 2、中耳炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 3、窦炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 4、皮肤及皮肤软组织感染:由β-内酰胺酶产生菌葡萄球菌、大肠杆菌或克雷白杆菌引起。 5、尿路感染:由大肠杆菌、
健客价: ¥14本品用于胆固醇型胆结石,形成及胆汁缺乏性脂肪泻,也可用于预防药物性结石形成及治疗脂肪痢(回肠切除术后)。
健客价: ¥24用于饮食未能完全控制的原发性高胆固醇血症和混合型血脂异常(FredricksonⅡa和Ⅱb型)的患者。
健客价: ¥40