肺结核的“厉害” 远超你我的想象

3月24日是“世界结核病日”。1822年的今天，德国医学与微生物学家罗伯特·科赫在德国柏林生理学会上宣布发现了结核病病原菌——结核杆菌。今年世界结核病日的主题是“Unite to EndTB”——社会共同努力，消除结核危害。

读者也许会问，难道结核病不像天花、血吸虫病一样，早就被人类征服，甚至消灭了吗？放眼望去，大家周围似乎没有人被传染上结核病。这年头，难道结核病还在地球上肆虐吗？结核病和我们还有“半毛钱”的关系吗？

在这里，作为临床医生，我必须大吼一声，有关系！

根据世界卫生组织2015年发布的最新《结核病年度报告》，结核病每年致死150万人，首次超越艾滋病，成为世界上致死人数最多的传染病。

结核病作为一种易于传播的传染性疾病，中国岂能独善其身？中国结核病每年新发结核病93万人，约占全球结核病新发病数的10%，排世界第三位，同时，中国的耐药结核病数量也排世界前三位，属于30个结核病“高负担”国之一。

结核菌可以通过空气中的飞沫传播，只要呼吸，人们就面临着被结核病传染的风险。说到这里，结核病还与你无关吗？

今天，就让我们来认识一下结核病。

说说结核菌

结核病，古称“肺痨”，可以算作是世界上最古老的疾病之一，其历史可以至少追溯到新石器时代。科研人员在埃及4500年前的木乃伊身上就发现过结核菌的痕迹。

结核病由结核分歧杆菌（Mycobacterium tuberculosis）引起。典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲，两端圆形的杆菌，痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T、V、Y字形以及丝状、球状、棒状等多种形态，在不同环境下还会出现不同的代谢状态。这就给监测痰涂片的医护人员的工作带来了难度，只有经过良好的训练，才能准确辨认出不同形态的结核分歧杆菌。

结核分歧杆菌这种小生物，生长缓慢，是需氧菌，适宜生长温度为37℃，普遍的增代时间为14-20小时，和其它一些病菌比起来，繁殖的速度太慢了。但是，结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力也很强，这也是为何结核病虽然流行了千百年，却始终未必人类完全征服的一个原因吧。在阳光直射下，痰中结核分枝杆菌需要经过2～7小时才会被杀死，因此，大家如果有痰，还是不要吐在地上为妙。

结核病的传播

结核病的传染源往往是排菌的肺结核患者，尤其患者在未获得有效治疗前，细菌活跃生长，最具传染性。绝大多数结核病经呼吸道传播，少数经消化道传播。肺结核患者在咳嗽、大声说话、打喷嚏时将带有结核菌的飞沫排出体外，形成带菌微滴漂浮在空气中，被他人吸入后造成感染。

预防结核病最重要的是避免飞沫扩散；不随地吐痰，保持通风，佩戴口罩，勤洗手都是有效的预防结核病的有效措施。

人类普遍容易感染结核菌，但是感染后是否就会立即发展成为活动性结核病呢？答案是否定的。

世界上约有1/3的人口是结核菌感染者，但是，2014年全世界结核病的新发病人口约为960万人。被结核菌感染并不等于患上了结核病。是什么原因诱发了结核病呢？

结核病的发病与机体的免疫状态密切相关，在免疫力好的状态下，结核菌在人体内处于一种休眠状态，并不活跃。一旦人体的免疫力降低，结核菌就容易趁机活跃起来，人也开始发病。

因此，结核病发病的高危人群是各类免疫机能较差的人群，包括：AIDS/HIV感染者、器官移植者、血液透析、矽肺、使用肿瘤坏死因子抑制剂者、糖尿病、营养不良、高龄及罹患其他慢性疾病者。其次，生活动荡、过度劳累也是结核病发病的高危人群，比如白领与农民工，虽然看似是两类很少有交集的人群，但平时都工作劳累，饮食休息并不规律，都面临比一般人更大患上结核病的风险。

结核病的诊断与治疗

结核病的临床表现多种多样，早期症状轻，不典型，容易与其它呼吸系统疾病，如气管炎、肺炎等疾病混淆，经常被忽略而导致就诊延迟。明代的李梃《医学入门》指出肺痨的六大主症为“潮，汗，咳嗽，见血、或遗精，便浊、或泄泻”。

普通成人如果患上结核病，全身症状往往表现为午后有低热，体温37.0～38.0℃，乏力、盗汗、食欲不振、体重下降，儿童可有发育延迟，女性可有月经不调。90%以上的结核病会累及肺，也就是大家常说的“肺结核”，结核病变刺激气管、支气管出现咳嗽、咯痰；病变侵蚀血管后可有咯血；累及胸膜时可出现胸痛；当病变广泛，会出现呼吸困难等症状。

我国实行结核病初治、复治病人免费诊疗政策，大家大可不必担心费用，如果出现咳嗽、发热等症状两周以上，应该及时去医院就诊。

世界上不乏死于结核病的名人，比如英国著名诗人济慈25岁时就死于肺结核。在历史上，结核病几乎是“不治之症”，医生对之几乎“束手无策”，病人也只能“听天由命”。

直到二十世纪四十年代，科学家才发明出首个抗结核病药物：链霉素。目前，除了链霉素之外，比较常见的抗结核病药物（一线药物）包括异烟肼、比嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平和氨硫脲。对于多数结核病病人来说，只要尊重医嘱，几种药物搭配，按时服药，在六个月的疗程后，结核病就会痊愈。

人类自40年代起虽然找到了有效对抗结核病的药物，但结核菌却大大滴“狡猾”，并没有老老实实地束手就擒，而是选择了“变异”，对于结核菌菌株来说，他们避免了全军覆没，但是对于人类来说，这意味着要打败结核病，未来还有很长的路要走。

耐药结核病

顾名思义，耐药结核病具有抗药性，常见的一线抗结核病药物往往不能有效杀死变异的结核杆菌，会给结核病的治疗增加很大难度。

耐药结核病往往是由于缺乏规范化治疗，用药不正确或者不按时服药造成的。比如，许多患者一见症状好转或消失，往往难以坚持六个月按时服药，半途而废，造成复发与转变为耐药结核病。

一旦转变为耐药结核病，结核病的治愈率就会大大降低，目前耐多药结核病的治愈率只有60%左右，但治病疗程却要从6个月延长到至少两年。除此以外，治疗耐多药结核病需要使用一线常用药物之外的二线药物，比如卡那霉素，副作用大，价格高昂，治疗效果却大打折扣，无异于放大了病人的痛苦。对于重症结核病及耐药结核病，需要有经验的结核病专科医师根据患者的具体情况制定个体化治疗方案。

耐药结核病病人的传染期长——被传染上的病人会直接患上耐药肺结核——增大了疾病传播的危害性。耐药结核病的“升级版”是广泛耐药结核病，一旦患有广泛耐药结核病，意味着绝大多数一线与二线抗结核药物都不再起作用，病人只能面临“无药可救”的高风险境地，五年存活率低于30%，大大低于目前一般癌症的五年存活率。

我国是耐药结核病的大国，耐药结核病患者人数与印度、俄罗斯一道，排名世界前三位。在人类寻找到快速、有效的治疗方法前，一旦耐药性结核病广泛传染，结核病就又会变成人类束手无策的天敌。

结核病/糖尿病双重感染

除了耐药结核病，大家还需要警惕结核病/糖尿病双重感染风险。

数据表明，与未患糖尿病的人群相比，患有糖尿病的人群患结核病的风险是其2-3倍。这是由于糖尿病会削弱人体正常的免疫力，使蛰伏的结核杆菌“苏醒”，从而增加结核病的患病风险。与艾滋病病毒增高结核病的风险达30倍相比，2-3倍的风险并不高，但是世界上的糖尿病患者数量十倍于艾滋病患者数量，再考虑到我国糖尿病患者庞大的基数——全球三分之一的糖尿病患者来自中国，以及糖尿病患者多为老人这一情况，如果疏于防范，结核病/糖尿病双重感染将给无数的家庭带来影响。

糖尿病合并结核病时往往不同于一般的肺结核，其发病较急，病情发展快，活动性病变多，易形成空洞，容易被误诊为急性肺炎，肺化脓，延误治疗时机。反过来，活动性肺结核也可加重糖尿病，使血糖升高，不易控制，甚至诱发酮症酸中毒。服用抗结核病药物会对一些常见的降糖药物比如璜脲类与双胍类药物产生影响，不利于药物降糖。因此，双重感染的病人的降糖药物选择面会比较窄，一般只能使用胰岛素降糖。

结核是一种长期慢性消耗性疾病，多数结核患者在患病期间会处于营养失衡状态，急需补充营养。但糖尿病患者易发生糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常的生理活动，因此，结核病/糖尿病双重感染的病人尤其需要注意饮食，既要满足治疗结核病所需的各类营养，又达到控制糖尿病的目的。比如，糖尿病合并结核病的患者需要比普通糖尿病患者的能量摄入量多10%-20%。

结核病/糖尿病双重感染，不仅会延长治疗结核病的疗程，而且治疗的失败率更高，复发率也更高。因此，建议糖尿病病人每年做1-2次胸部X光检查，及时发现问题。

写在最后

在过去的一百多年中，人类在抗结核病战争中，已经取得了阶段性的胜利，在我国，结核病的发病率与死亡率已经比1990年降低了一半，提前实现了世界卫生组织的千年发展目标。

但是，我们要看到，目前治疗结核病有效的药物自1970年代以来，更新换代的节奏缓慢，结核病规范治疗所需要的时间还很长，缺乏有效的短期治疗方案，同时，预防新发结核病或结核菌感染的疫苗也尚未问世，结核病依然是悬挂在人们头顶的“达摩克利斯”之剑，提醒着人们，时刻不能放松警惕。