9千多万感染者 乙肝阴影下的大国

在欧阳子岩的家乡，人人谈肝色变。

在我的家乡，患肝病的人特别多，有的甚至全家都是乙肝，其中一小部分不幸者逐步发展为肝硬化、肝癌。

为治病他们听信虚假广告，吃药无数，花钱无数，各种治肝药几乎掏空了村人的钱袋，病情却毫无起色，而患者却像滚雪球般越来越多……

欧阳子岩的父母都是乙肝病毒携带者，儿女也全部感染了乙肝病毒。由于知识闭塞和无知，下一代中又有两个孩子，因为母婴垂直传播，生下来就是乙肝病毒携带者。

上面场景出自2004年赵玉泓的小说《以1.2亿HBVER的名义中国第一病》，根据世界卫生组织《2017年全球乙肝报告》显示，中国现有乙肝病毒感染者超过9000万人。

七八十年代的中国还没有大规模的接种计划，80年代出生的那批人，是中国的最后一批完全无保护地面对乙肝的孩童。他们目睹了父母在乙肝、肝硬化、肝癌这三部曲中挣扎，再想到自己也是个乙肝病毒携带者，加重了精神和家庭经济负担。

研究显示，如果没有得到适当治疗，20%～30%的慢性乙肝会进展为肝硬化和（或）肝癌。在全球的肝硬化和肝癌患者中，因乙肝引起约为60%和80%。

携带乙肝病毒这个事实，往往成为整个家庭「因病毒」致贫的原因。

虽然在一般情况下，乙肝病毒并不影响感染者的工作能力，但病毒携带者普遍被歧视。

1992年，中国乙肝防控进行了一次重要调查，这是建国后最大规模的全人群乙肝相关调查。这次调查的结果显示，在当时的1～29岁的人群中，乙肝病毒携带率（表面抗原阳性率）为9.75%——远远高于8%。

当时的中国，符合世界卫生组织定义的「高感染区」。

柳叶刀杂志（theLancet）的《乙肝在中国》提到，在中国生活着1.2亿乙肝病毒携带者，大约是全球携带者总数的1/3。

也许是挟着「十人一乙肝」的威力，中国的「乙肝大国」名号在国际上不胫而走。直到2009年，在旧金山的地铁站上仍然有用中文写的公益广告：「小心乙肝」。

乙肝，隐形的生命威胁

肝脏是一个「沉默」的内脏。「肝脏上没有神经，你不会感到疼痛，很多肝癌患者发现已经是末期，无法治疗了……」

在斯坦福大学亚洲肝脏中心拍摄的慢性乙肝病人故事中，台湾演员金素梅这样提到。34岁那年，金素梅诊出肝癌，退出影坛后，她一直在呼吁乙肝病毒携带者每年要进行常规肝脏检查。

乙肝不是一种会迅猛发作的疾病，从携带发展到肝炎至少有一二十年。很多时候，不做血检，感染者并不会意识到自己已经感染了乙肝病毒。

单纯的乙肝病毒对肝脏一般不会造成特别严重的影响。但会产生急性乙肝炎，或者导致肝硬化、肝癌。

乙肝病毒进入肝脏细胞后，在某个时刻，人体自身的免疫系统会被激活，疯狂攻击那些被病毒感染但尚算完好的肝细胞，这便是急性乙肝发作了。

肝细胞被免疫系统攻击，或是被病毒蚕食后，丧失了正常的功能，就容易形成肝硬化。

而当这类刺激持续，肝癌可能会随之而来。

作为一种嗜肝性DNA病毒，乙肝病毒必须躲过血液中免疫系统的攻击，以一定的数量成功到达肝脏后，才能完成一次成功的感染。

面对成人成熟的免疫系统，小股乙肝病毒往往很难完成传播。

作为一种经历过进化选择的古老病毒，一旦建立感染，乙肝病毒会先把存储了自己遗传信息的cccDNA储存在肝细胞的细胞核中。

即使细胞外的病毒全部消灭，储存在肝细胞中的cccDNA仍然可以为它完成传宗接代的任务。这也就意味着，一旦建立感染，乙肝病毒将很难被完全清除。

《慢性乙型肝炎防治指南》指出，并不是所有的感染都会发展成慢性乙肝，很多感染发生后，免疫系统会在不知不觉中干净漂亮地把病毒解决掉。

5岁之后的乙肝病毒感染者中，仅有5%～10%会发展成慢性乙肝。

但如果是在5岁以内的幼儿时期感染乙肝病毒，会有25%～30%的几率发展成为慢性乙肝。如果是在产前12周到产后一周内，幼儿感染乙肝病毒，会有90%的概率发展成慢性乙肝。

这就意味着，对于5岁之前的儿童，乙肝防控工作极其重要。要尽可能确保孩子们在1～5岁，尤其是刚出生时，没有被乙肝病毒入驻，这样一来孩子将来感染的几率就很微小了。

1970年，东亚乙肝病毒携带率为5%。1992年，中国乙肝病毒携带率为10%。从1992年的流行病学调查数据中可以看出，30岁以内的各个年龄段的感染率，几乎是一条平稳曲线，起伏不多，也少有峰值。

乙肝病毒的传播主要发生在5岁以内，这说明，在60年代到90年代期间，中国的乙肝感染率很可能是一种持续的状态，而且，几乎没有特别大的波动。

从文献搜索中，可以看到针对武汉、通州等地的在1960～2000年间肝炎流行情况分析。这些分析显示，2000年之前的40年间，流行年份和爆发疫情以甲型肝炎为主，而乙型肝炎疫情则相对稳定。

在那40年里，这病毒不冒进也不退缩，以一种稳定的水平，跨越着代际，在每一代人中都保持着一个差不多的感染率。

这听上去像个神话。

不过，要考虑到这种病毒本身的特性——它习惯无声无息地进入宿主体内，适度又克制地进行自我复制，之后从一个细胞传播到另一个细胞。

在这整个过程中，宿主都不会有任何症状，宿主与病毒达到一种短暂的、临时的，也是极其脆弱的生态平衡。

这么看起来，病毒与感染者达到一种平衡也并没有什么难以理解的。

然而，在一个相当高的携带率背景下，这种稳态的脆弱与它的危险同样显而易见。

乙肝笼罩下的大国

25年前，生活在中国的1.2亿感染者，他们是如何被感染的？

作为一种血液传播的传染性疾病，乙肝病毒的传播途径有母婴、血液及血液制品，破损的皮肤黏膜和性接触。医生缪晓辉告诉我，他在门诊遇到的病人，80%以上是因为母婴传播。

虽然乙肝不是遗传疾病，但在七八十年代，几乎没有母婴干预的概念，「乙肝世家」的情况并不少见。

在《传染病学》教材中提到，母婴传播占我国婴幼儿乙型肝炎感染的1/3。

在浙江传染病研究所的刘克洲1992年的论文中提到，当时的中国，携带乙肝病毒的母亲生出的婴儿在6个月内，有24.3%～45.0%的乙肝表面抗原阳性。

我问了一些在80年代出生在中国的乙肝携带者，是怎么感染乙肝的？

「应该是打针吧。小时候的卫生室，一个酒精灯，架着一个铝饭盒，里面煮着针头，有时候人太多，针头刚放进去涮涮就拿出来用了。」

「小时候打预防针，小朋友排成三排，每排用一个针头。应该是那时候被感染了。」

「不知道。」

你的家人有人是乙肝病人吗？「也不知道，我父亲在我五岁的时候就去世了……好像是因为肝病……」

在中国，对乙肝病毒的正式研究始于1973年。

那一年，北京大学附属人民医院检验科主任陶其敏教授开始研究乙肝，并建立了中国第一个乙型肝炎表面抗原和表面抗体的检测方法。

但一直到上世纪80年代，中国才全面实施了对献血员的乙肝表面抗原筛查。

在中国，从文献中，能够找到2000年北京佑安医院做的传播途径调查，调查了在此医院就诊的400名慢性乙肝患者。佑安医院的调查发现，在乙肝疫苗未使用的情况下，垂直传播占39%，母亲阳性较父亲阳性更易传染给下一代。

此外，医源性感染的主要感染途径是注射和口腔就医，分别占被调查者的20.5%和9.8%。

1998年《实用预防医学》上的「口腔科常用钻针乙肝表面抗原污染调查」显示，当时被调查的口腔科，常用钻针的乙肝病毒携带率几乎有11.1%。

佑安医院的这次调查规模虽然有限，但基本反应了乙肝病毒的各类传播途径在中国所占比例。

在当时，除了母婴传播之外，大量的乙肝感染者的感染原因是，共用了消毒不彻底的针头。像口腔就医这类的医源性感染，在经济条件较好的城市地区所占的比例也不容忽视。

毫无疑问，上世纪末，血液传播在乙肝的传播中也做出了不小的贡献。然而，因为乙肝感染率的巨大基数，输血传染的概率并不显眼。

即使在80年代对血液全部进行乙肝表面抗原检测之后，有的血液样本呈阴性，血浆中仍能检测到乙肝病毒DNA，仍然有一定的几率令受血者感染上乙肝。

直到2014年，使用核酸检测的方法对血库中的血液进行筛查，这才完全杜绝了因正规输血染上乙肝的可能。

也就是说，直到2014年，我们才终于能用上「干净」的血源。

可以发现，乙肝是一种现代病，但它的大规模传播，往往是因为现代化进行得不够。到了近代，医源性传播成了乙肝病毒传播的一个重要途径，这在学术界也是某种共识。

许多学者认为，乙肝病毒流传甚广主要发生在医学技术发达的现代。

这个悖论出现的原因是，乙肝主要通过血液和体液传播，现代医学的很多手段能够轻易地突破人体的天然保护屏障，为它的传播提供了极大便利。

而在没有输血、手术、打针和器官移植的蒙昧时代，由于技术上缺乏先进手段，血液的交换反而并不普遍。

《逼近的瘟疫》中提到，世界著名乙型肝炎专家唐弗朗西斯在1978～1983年曾参加了三次调查，调查美国的医源性乙型肝炎传播：

巴尔的摩一名牙医曾将病毒传播给6个病人；康涅狄格州的一名口腔外科医生在一年间感染了百余名病人；密西西比州的一名妇科医生在一年感染了3名做手术的妇女。

这位专家分析，上述的三例传播，如果能常规使用手术手套，将不会发生医源性传染。乙肝病毒主要通过血液和血液的接触传播，这种接触可以用一层乳胶隔开。

疫苗尚未普及的20年

根据美国的调查数据，可以估算出，在90年代初，美国的乙肝病毒携带率约为0.44%。而在同年代，中国的乙肝携带率超过9%。

是因为中国人，或者黄种人对乙肝更易感吗？

中国肝炎学科泰斗，病毒学家庄辉认为：「目前尚无证据表明，黄种人比白种人更易感染乙肝病毒......主要是我国乙肝病毒的母婴传播率高，再加上过去不是用一次性注射器，消毒措施不严格，水平传播也较高。」

「也可能与我国流行的乙肝病毒的毒株有关，我国的主要乙肝病毒是C基因型，它不易治愈，更容易变成肝癌和肝硬化，而美国的流行毒株主要是A基因型，相对好治。」

1963年，美国生物学家第一次发现了乙肝的表面抗原。

1967年，美国首度阐明了乙型肝炎的形成——乙肝是一种可传播的病毒性疾病。

1972年，美国法律正式规定，每一个献血者的血样必须经过乙肝表面抗原的筛查，所有血库必须对每一个血样进行检查。

1981年，第一支大规模生产的乙肝疫苗，通过了美国食药监局FDA的审批，正式在美国上市。

根据美国CDC的数据，1987～2004年，美国急性乙型肝炎的发病率下降了80%。

在中国乙肝感染者的巨大基数下，疫苗是唯一的救赎。疫苗接种，从一开始就是专业人士们的共识。然而，疫苗接种在当时的困难是一个字：钱。

1985年，中国本土的乙肝灭活疫苗正式得以获批生产。1992年，中国的乙肝疫苗接种被纳入了免疫规划管理。

换而言之，自1992年1月1日起，要求所有新生儿在出生24小时内、出生后1个月6个月时，各接种1针乙型肝炎疫苗。

但当时的疫苗，是利用乙肝携带者的血清和血浆，进行纯化灭活后制成，产量低、成本高，且具有一定潜在的危险性。而且这类疫苗当时并不强制要求接种，需要家长自己支付疫苗及接种的费用。

「当时我们国家还穷」——一位乙肝领域的流行病学家这样告诉我。

这种国家负担不起的状态，一直持续了十年。

后来，当时的卫生部长陈敏章，在接受胰腺癌手术后，特意向当时的总理朱镕基提出了自己的遗愿：建立一个肝炎防治基金会，免费为西部贫穷的孩子接种乙肝疫苗。

在陈敏章去世那年，中国肝炎防治基金会成立。这个基金会最初的工作重点，就是为西部贫困儿童免费接种乙肝疫苗。

到2000年，相关专家联合上书国务院，建议免费为所有新生儿免费接种乙肝疫苗。2001年11月，建议被采纳，2002年1月1日起，乙肝疫苗纳入免疫规划，2017年，乙肝治疗纳入医保报销。

因为疫苗的接种，从1992～2014年，全国有大约9000万人，因为预防接种策略而免受乙肝病毒感染，减少了近2400万乙肝病毒表面抗原携带者，减少肝硬化、肝癌等引起的死亡430万。

到2005年，乙肝疫苗被纳入了国家一类疫苗，全部免费接种。

在2005年的世卫组织西太平洋分会上，讨论了新生儿乙肝控制目标。

曾有人在会上提到过一个要求，到2012年，把5岁以下儿童的慢性乙肝病毒感染率下降到1%以内。

当时，考虑到中国的巨大基数，控制目标被改成了：到2012年，把5岁以下儿童的慢性乙肝病毒感染率下降到2%，最终达到1%。

正视乙肝

疫苗接种九年后，2014年的全国肝炎血清流行病学调查显示，5岁以下儿童的携带率已经降到了0.32%。

新的一代人至少不需要重走前人的路了。

然而，在这个时代，乙肝表面抗原的检测越来越简单方便，但彻底祛除体内的乙肝病毒却始终未能实现。

所以，今天的乙肝病毒携带者处在一种很微妙的地位。

如果把疫苗接种作为乙肝大国的一个救赎，那么，目前无法根治的感染者，则是大国的一种责任。

世界卫生组织的文件中指出：与感染者共用餐具或炊具、感染病毒的母亲进行母乳喂养、拥抱、接吻、咳嗽或打喷嚏，均不会传播乙肝病毒。

但是流言一直未曾停止。

上世纪90年代，多项文件对乙肝携带者设置了毫无依据的职业禁入。

比如《中央国家行政机关录用公务员体检项目与标准》、1976年的《中国食品卫生法》和2006年的《食品安全法》。

对于这种情况，一位相关专家解释，那时的立法程序跟现在不同，可能未邀请肝病学专家参加，否则是不可能被写上的。

2003年，「小三阳」的乙肝病毒携带者周一超，因为未能通过公务员体检，绝望杀人。

一种长久的压抑因此爆发，数亿的乙肝病毒携带者及其家属开始公开反对歧视。

乙肝群体的反抗，从当时的艾滋病反歧视运动中吸取了不少经验。

一定意义上，艾滋和乙肝这两大传染病，塑造了今天公众参与中国公众卫生运动的形式和样貌。

采访中，我见到了近十年来乙肝相关公民运动的最重要代表人物之一，他是1987年出生的雷闯。

从致力于消除乙肝歧视的大学生运动开始，雷闯主动公开了自己的乙肝病毒携带者身份。

他按照新版的食品安全法，办理食品从业的健康证，休学一年，用DV去记录招聘中的乙肝歧视……

目前，雷闯在做自己的「亿友公益」，目前亿友的工作已经不仅仅是消除乙肝歧视，还涉足促进药物可及性方面。

2006年，中国1～59岁的人群乙肝病毒携带率为7.18%。整个中国从乙肝的高流行区进入了中流行区。

「等我们这一代人去世了，中国的乙肝病毒携带率就跟西方一样了」，一个女孩这么对我说。

她是80年代生人，在外企工作，是乙肝病毒携带者，但她的男友对此非常理解。

「男朋友还会参加我们的反歧视活动。」

她对自己将来能生一个健康宝宝以及活得健康，很有信心。

「只要规范合理地治疗，这不是什么绝症。」