肺结核临床表现与分型 治疗原则

结核病

俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性、缓发的传染病。结核杆菌可侵及多个脏器，其中80%发生在肺部。结核主要经呼吸道传播，消化道传播为次要途径。

临床表现与分型

全身症状

表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，也称结核中毒症状。妇女可有月经失调或闭经。

呼吸系统

1咳嗽、咳痰

通常为干咳或带少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性;合并支气管结核可出现刺激性干咳。

2咯血

约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致；咯血易引起结核播散。

2胸痛

病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。

4呼吸困难

重症肺结核时，常出现渐进性呼吸困难。

诊断

1.菌阳肺结核

痰涂片和/或结核分枝杆菌培养阳性，并具相应临床和影像学表现，可诊断。

2.菌阴肺结核

诊断比较困难，符合以下4项中至少3项时临床诊断成立：

（1）典型临床表现和影像学表现；

（2）临床可排除其他非结核性肺部疾患；

（3）结核菌素纯蛋白衍生物皮试（PPD试验）强阳性（硬结直径多20mm或不足20mm但有水疱或坏死的为强阳性）；

（4）诊断性抗结核治疗有效。

分型

1.原发型肺结核

多见于少年儿童，无症状或症状轻微，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

2.血行播散型肺结核、急性粟粒型肺结核

多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良的小儿、免疫力低下的人群，多同时伴有原发型肺结核。

3.继发型肺结核

多发生在成人，病程长，易反复。根据肺部影像学特点，分为：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核和结核性胸膜炎。

治疗

肺结核患者一经确诊就要及时给予治疗。合理的化学治疗（简称“化疗”）的目标是消除传染性、阻断传播和治愈患者。

目前已有10余种高效和有效的抗结核药，治疗原则是“早期、联合、适量、规律和全程用药”。

联合

指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；

适量

指掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的毒副作用，并根据不同病情及不同个体，给予适合的给药剂量；

规律

指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药，均应有规律，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；

全程

完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药的时间，短程化疗通常为6～9个月。

药物分类

1.早期杀菌活性药物

指迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性的药物，主要包括异烟肼、利福平、链霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等。

2.灭菌活性药物

消灭组织内（包括细胞内）的结核菌，最大限度减少复发，主要包括利福平、吡嗪酰胺（通常儿童不宜应用）和异烟肼。

3.防止耐药的药物

异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。

化疗方案

2HRZE/4HR

（1）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月。

（2）继续期：异烟肼、利福平，每日1次，共4个月。

2H3R3Z3E3/4H3R3

（1）强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2个月。

（2）继续期异烟肼、利福平，隔日1次，共4个月，用药60次。

用药注意

异烟肼

①治疗量的异烟肼不良反应少，毒性小。

②可发生周围神经病（肌肉痉挛、四肢感觉异常、视神经炎、视神经萎缩等），尤其是嗜酒、糖尿病、肾脏疾病、营养不良的患者。有癫痫、嗜酒、精神病史者慎用。同服维生素B6可防止和减轻周围神经病。

③亚临床肝炎（ALT和AST升高）。

④异烟肼可加强香豆素类、某些抗癫痫药、降压药、抗胆碱药、三环抗抑郁药的作用；抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制异烟肼的吸收。利福平可加速异烟肼代谢为肝毒性代谢产物，须监测肝功能。

利福平

①常见不良反应有消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振等），肝功能受损。

②服药后排泄物呈橘红色。

③长期大量用药时，不良反应多且严重，如流感样症状、血液系统反应和肝毒性。

④肝功能不全者慎用，用药期间监测血常规和肝肾功能。

⑤是CYP3A的强诱导剂，可加速多种药物的代谢如口服避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、环孢素、维拉帕米（异搏定）、妥卡尼、普罗帕酮、甲氧苄啶、香豆素或茚满二酮衍生物、口服降血糖药、促皮质素、氨苯砜、洋地黄苷类、丙吡胺、奎尼丁。这些药物与利福平合用需增加剂量。

对氨基水杨酸盐

①主要不良反应：胃肠道不适、肝炎、狼疮样综合征。

②可能影响利福平的吸收，导致利福平的血药浓度降低。

③充血性心力衰竭、胃溃疡、葡萄糖—6—磷酸脱氢酶（G—6—PD）缺乏症、严重肝功能损害、严重肾功能损害者慎用。

乙胺丁醇

①球后视神经炎（视力模糊、红绿色盲、视野受限），通常停药后可恢复；需要测定基线的视力和红绿分辨能力，定期评估；

②抑制尿酸排泄，可发生高尿酸血症，需要定期监测血尿酸水平。

③肝功能损害，注意监测肝功能；

④不宜用于13岁以下小儿。

⑤与乙硫异烟胺合用可增加不良反应；与氢氧化铝同用能减少本品的吸收；与神经毒性药物合用可增加本品神经毒性。

吡嗪酰胺

不良反应与剂量疗程有关。

①高尿酸血症，出现非痛风性多关节痛；肝功能减退者、糖尿病、痛风患者慎用。

②三岁以下儿童不宜应用。

③与环孢素同用时可能减低环孢素的血浓度，需测血浓度以调整剂量。

利福喷汀

抗菌谱性质与利福平相同，但不适用与结核性脑膜炎。该品不良反应比利福平轻微。

链霉素

①属于氨基糖苷类药，可发生肾毒性、前庭和耳蜗毒性、神经肌肉阻滞。

②过敏反应：以皮疹、瘙痒、药物热、嗜酸性粒细胞增多症较多见，偶可引起血管神经性水肿、过敏性出血性紫癜、过敏性休克等。

③孕妇禁用，老年及儿童、肾功能不全者均应慎用。

患者教育

（1）肺结核患者的消毒与隔离

①咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒；

②不随地吐痰，做好痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉；

③患者所用食具应于餐后煮沸消毒；

④将患者所用卧具每日在阳光下暴晒2小时；

⑤密切接触者应作卡介苗接种。

（2）增强体质

增加髙蛋白和维生素的摄入，日光浴。

（3）肺结核进展期

患者应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者;没有明显中毒症状者可进行一般活动，保证充分休息时间；好转期过渡到稳定期，应循序渐进增加活动量，不宜过度劳累。

（4）口服抗结核药

应早晨空腹顿服，如果耐受性较差，可由医生决定改为饭后或分服。

（5）充分了解不良反应

一旦出现要及时报告医生。

（6）定斯随诊

监测血常规和肝肾功能。